Prof Dr Metin Özata
Tiroid, Diyabet, Endokrin ve Zayiflama
Ana Sayfa      ENDOKRINOLOJI      Adrenal Bez, Cushing, Addison, Aldosteron, Feokromasitoma

BOBREK USTU BEZI (ADRENAL BEZ-SURRENAL BEZ) VE  HORMONLARI

 Bobrekustu  bezleri veya diger adiyla adrenal bezler her iki bobregin ust kismina yerlesmis yaklasik 3-4 gram  agirliginda olan bezlerdir. Adrenal bezlerin  ‘’korteks’’ denen dis kismi ve ‘’medulla’’ denen ic kismi vardir. Medulla denen ic kisimdan  adrenalin ve noradrenalin hormonlari uretilir. Korteks denen dis kisimdan ise kortizol, aldosteron, DHEA ve  testosteron gibi hormonlar uretilir.
 Bobrekustu bezi bu hormonlari yapmak icin kanda bulunan kolesterolu kullanir. Kolesterolun adrenal bez tarafindan alinmasi ve hormonlarin yapimini hipofiz bezinden salgilanan ACTH hormonu uyarir.
 Kortizol
 Kortizol salinimi gun icinde degisiklik gosterir. Sabah fazla, ogleden sonra az salgilanir.
 Kortizol kandaki glukozu (sekeri) artirir. Protein, karbonhidrat, yaglar ve nukleik asit uzerine etkilidir. Protein yikimini artirir. Ayrica iltihabi azaltici etkileri vardir.  Stres durumunda  kan kortizolu artar. Bu stres travma, ameliyat, egzersiz, anksiyete, depresyon, kan sekeri dusmesi ve ateslenme olabilir.
 Kortizol hormonu  vucut su dengesine de katkida bulunur. Bobreklerden su atilmasini saglar.  Kortizol davranis uzerine de etkilidir. Azligi veya fazlaliginda psikolojik bozukluklar meydana gelir.

 Aldosteron:
 
Aldosteron hormonu bobrekten sodyum tutulmasini ve potasyum atilmasini saglar. Aldosteron salinimi renin-anjiotensin hormonlari, kandaki potasyum  duzeyi ve ACTH hormonu tarafindan kontrol edilir.  Vucutta sivi miktari renin-anjiotensin ve aldosteron hormonlari ile ayarlanir.

 DHEAS
 DHEAS adrenal bezden salgilanir ve yas ilerledikce salgilanmasi azalir. Erkeklerde adrenal bezden salgilanan  testosteron ve DHEAS gibi hormonlarin erkek tipine etkileri pek azdir.  Buna karsilik kadinlarda   fazla salinirsa erkek tipi goruntuye neden olurlar. DHEA ve androstenedion hormonlari adrenal bezden salgilanir ve  cinsel killari kadinlarda artirir ve kadinlarda seks istegini (libido) saglarlar. 

 Stres Hormonlari: Adrenalin ve Noradrenalin:
 
     Adrenalin ve noradrenalin  hormonlari  adrenal bezin ‘’ medulla ‘’ kismindan salgilanir.  Adrenalin hormonun diger adi ‘’epinefrin’’ dir. Adrenalin, noradrenalin ve dopamin hormonlarinda ‘’katekolaminler’’ ismi de verilir.  Bu hormonlar adrenal bezin  medulla  kisminda  tirozin isimli aminoasitten olusur. Bu aminoasitten once DOPA, sonra dopamin  ve  noradrenalin olusur. Noradrenalin ise son asamada  adrenalin  hormonuna donusur.
Adrenal bezlerden noradrenalin %20 oraninda, adrenalin  ise %80 oraninda salgilanir.
Adrenalin ve noradrenalin hormonlarinin  etkileri sunlardir:
1. Kalp atim sayisini ve tansiyonu artirir, damarlari kasar
2. Goz bebeklerini genisletir,
3. Kan sekerini artirir
4. Ciltteki kanin ic organlara gitmesini saglar.
5. Kan yag asitleri artar
6. Vucut isisini artirir
7. Oksijen tuketimini artirir
Adrenalin stres durumlarinda kanda hizla artar, o nedenle stres hormonu olarak da bilinir. Adrenalin  kanda arttiginda arttiginda carpinti, nabiz sayisinda artma, kan sekerinde yukselme ve ciltteki solukluk  ve elde terleme olusur.
Adrenalin ilac olarak kalp durmasi, astim ve bazi alerjik hastaliklarin tedavisinde  kullanilir.

 
 BOBREK USTU BEZI FAZLA CALISMASI –KORTIZOL FAZLALIGI (CUSHING SENDROMU)


Bobrek ustu bezinin fazla calismasina yani fazla kortizol hormonu uretmesi hastaligina ‘’Cushing Sendromu’’ adi verilir. Bu hastalik Harvey Cushing  isimli bilim adami tarafindan 1932 yilinda tanimlandigi icin bu ad verilmistir. Kanda kortizol hormon yuksekligi vardir. Bu  kortizol fazlaligi ya hipofizden ACTH hormonunun fazla salgilanmasina baglidir ya da bobrekustu bezindeki bir tumorden kortizol salgilanmasina bagli olarak gelisir.
Aslinda kanda kortizol fazlaligi  hastaligi, daha  siklikla kortizon ilacinin yuksek dozda uzun sure kullanilmasi ile olur. Ornegin romatoit artrit ve astim hastalarinda yuksek dozda kullanlan kortizon ilaci bu hastaliga neden olabilir.
 Cushing sendromu her yasta  gorulurse de en sik 20-40 yas arasinda karsimiza cikar. Adrenal bezdeki tumorlere bagli olarak  fazla kortizol salinimi  kadinlarda 3 kat fazladir.
Aslinda adrenal bezden asiri kortizol uretimi olan hastalarin  yaklasik % 70’inde hipofiz bezinden asiri ACTH hormon uretilmesi vardir (buna tip dilinde Cushing hastaligi denir);  % 20  hastada ise adrenal bezdeki tumorlerden  dolayi bu hastalik olusur.
Cushing sendromunun yaklasik % 20’ini adrenal  bezdeki tumorler olusturur; %10’dan fazlasi adenom, % 5’ten azi karsinom (kanser), az bir kismi  iki tarafli  noduler adrenal  buyume nedeniyle olusur.
 Cocuklarda ise Cushing sendromunun % 65’i adrenal kokenli olup bunun %50’i kanser,  %15’i adenomdur.
       Kortizol Salgilayan Adrenal Adenomlar  1-6 cm boyutlarinda, 10-70 gram agirliginda, cogu kez 30 gr’in altinda, tek tarafli, iyi sinirlandirilmis ve  sari-kahverengi renkli tumorlerdir.
       Adrenal  bez  kanseri  genellikle tani aninda >4 cm, agirligi ortalama 100 gr’dir. Adrenal kanser siklikla DHEA, DHEA sulfat, testosteron  ve asiri kortizol  uretir.
    

 Klinik:
 Herhangi bir yasta, genelde genc yas grubunda  kendini gosterir.  Hastalarda ciltte morarma, kas tutulmasi,  hafif kemik erimesi bulgulari vardir.   Cushing sendromunda su bulgular vardir:
 Sismanlik (Obezite): Ani kilo alimi  % 90 siklikla en sik belirtidir. Kilo artisi devamlidir.  Kol ve bacaklar incelmis olabilir.  Gobekte yag artisi vardir. Yuzde yag artisi aydede yuzune neden olur. Ensede yag toplanmasi olur ve buna buffalo horgucu adi verilir. 
 Hipertansiyon: Hastalarin %75’inde   vardir ve kucuk tansiyon 10’nun uzerindedir. 
 Cilt Degisiklikleri:  Cilt incelir. Cilt alti yag dokusu azalir.  Yuzde kizarma olusur. Kucuk travma ile ciltte morarma olur.  Ciltte ve gobekte 1 cm den buyuk stria denen morarmalar olur.
 Tuylenme:  kadinlarin %75-80’inde yuzde tuylenme gozlenir. Karin, gogus ve baldirda da  killanma olabilir, %35  hastada  sivilce (akne) ve  cilt yaglanmasi (sebore)  vardir.  
 Psikolojik Degisiklikler: Hastalarin cogunda depresyon, halisunasyon, paranoya, manik davranislar ve uyku bozukluklari olabilir.
 Seks Hormon bozuklugu:  kadinlarin %75’inde adetler kesilir. Vucut killari dokulur. Her iki cinste libido kaybi olur. Kortizol fazlaligi  duzelince bu bozukluklar iyilesir. Cushing sendromunda cocuklarda erken ya da gec  ergenlik saptanabilir.
Kas Zayifligi: Hastalarin % 60’inda  kaslar ve siklikla bacak  kaslari tutulur. Kas kitlesi ve total vucut proteini azalmistir.
 Kemik erimesi:  Hastalarin  % 80’ninde  vardir.
 Bobrek Tasi: Hastalarin %15’inde vardir. Kortizol asiriligina bagli kalsiyumun kanda artmasina bagli   olusur.
 Susama ve asiri idrar:  Asiri idrar yapma  %30 oraninda karsimiza cikar. Nedeni genellikle  antidiuretik hormonun   asiri kortizol tarafindan  baskilanmasi ile ilgilidir.  Kanda kalsiyium artmasi da asiri idrara neden olur.
 Enfeksiyonlar: Cogu kez  belirti vermez. Mantar  enfeksiyonlari siktir. Bakteriyel enfeksiyonlar da  artar.
 Seker Hastaligi:   Gizli seker  %35, asikar diyabet %15- 20 oraninda gozlenir, kanda  kolesterol ve trigliserid artar. 
Goz:  gozici basinc yukselir.  Goz arkasi  yag dokusu artar ve   1/3 hastada  gozler one dogru cikar.
Adrenal Kanserde Bulgular: Adrenal kanserde kadinlarda  testosteron artisina ait  tuylenme, akne, sac kaybi, klitoris buyumesi gibi  erkek tipi gorunum  bulgulari vardir. Hipertansiyon ve potasyum dusuklugu en sik belirtidir.  Karinda  agri, karinda kitle palpe edilebilir.  Karaciger  ve  akcigere metastaz olabilir.  Karaciger buyumesi karaciger metastaz bulgusudur.
 
 Laboratuar Bulgulari:
 Kirmizi seri kan hucreleri, hemoglobin ve hematokrit artmistir. Lokosit sayisi normaldir. Lenfosit  hucre  sayisi normalin altindadir. Eosinofil hucre  sayisi  azalir. Kan potasyumunda azalma Cushing hastalarinin  %10’unda vardir. Hastalarin %10-15’inde aclik  kan sekeri yuksek olur.  Tokluk kan sekeri  daha sik artar. Serum kalsiyum normal, serum fosfor dusuk veya normaldir. Hastalarin % 40’inda  idrarla kalsiyum atilimi fazladir.  VLDL, HDL, LDL-kolesterol ve trigliserid duzeyleri  kanda  artar.
 Tani
 1-Plazma Kortizol  Olcumu:  Normalde kortizol, ACTH salinimina paralel olarak sabah en yuksek, geceyarisi en dusuk duzeydedir ( <1.8 µg/dL).  Bu hastalikta kortizol salinimindaki  bu ritm kaybolur. Cushing sendromunda cogu hastada sabah 9.00’da kortizol degerleri normal, fakat  gece yarisi  degerler artmistir. Genelde gece yarisi 7.5 µg/dL’den yuksektir. Gece yarisi plazma kortizolu 7.5 µg/dL’den yuksektir.
 Hastada stresi ortadan kaldirmak icin 24-48 saat onceden yatirilmali ve kan ornekleri sirt ustu yatarken saat 22.00-gece yarisi alinmalidir.
 2 -Idrar Serbest Kortizol Atilimi:  24 saatlik idrarda serbest kortizol (ISK)  olcumu en iyi tarama testidir ama Cushing sendromlularin %10-15’inde normal ISK atilimi olabilir.
 Cushing sendrom bulgulari olanlarda  idrarda serbest kortizol atilimi  4 kat artmis ise tani kesindir. Normal degerler < 80-120 µg /gundur.
 3-Tukrukte Kortizol Olcumu: Tukruk kortizolu  kan  kortizol duzeyleri ile  benzerlik gosterir. Evde yapilmasi avantajdir. Normalde gece yarisi tukruk kortizol duzeyleri  <0.11-0.15 µg/dL’dir,  ve >0.25 µg/dL  olmasi  tani koydurucudur.
 4-Dusuk Doz Geceyarisi Deksametazon Supresyon Testi: Tarama testidir. Normal kisilerde  dekzametazon  verilmesi, ACTH ve kortizol salinimini baskilar. Cushing sendromunda  baskilanma olmaz.  Normalde saat 23.00’de 1.0 mg deksametazon verilince ertesi gun plazma kortizol degerleri 1.8 µg/dL  altina iner.  10 µg/m ustu degerler Cushing sendromunu guclu bir sekilde dusundurur, 2-10 µg/dL (138-276 nmol/L) degerler suphelidir.
 5-Dusuk Doz 48 Saatlik Deksametazon Supresyon Testi: 48 saat icerisinde 6 saatte bir 0.5 mg deksametazon verilerek yapilir. Plazma kortizol olcumunun <1.8µg/dL  olmasi Cushing sendromunu dislar.

Goruntuleme Yontemleri:
 1-Hipofiz MRI:  Cushing hastaliginin tanisinda gadoliniumla manyetik rezonans goruntuleme (MRI) secilir, sensitivite %70, spesifisitesi %87’dir. Kucuk tumorlerde ise %20-60’in altindadir. ACTH yuksek ve MRI’da goruntu saptanir ise % 98-99 Cushing hastasidir.
 2-Adrenal Goruntuleme: Ultrasonografi, tomografi, MRI ve sintigrafiden yararlanilir.  Tomografi, adrenal goruntulemede kanser suphesi disinda MRI’dan ustundur.
 
Tedavi
 A-Cerrahi Tedavi ve Radyoterapi
  1-Hipofizer Tumoru Varsa:  Hipofiz tumorlerinin  %85’i mikroadenomdur (capi 1 cm’den kucuktur). Burundan girisle ameliyat yapilir.   Buyuk tumorlerde cok az hastada radyoterapi  gerekir.
 Adrenal Tumorler
 1-Adrenal adenom: Ameliyatla adrenal bez cikarilir.  Laparoskopik girisim hastanede kalis suresini azaltir.
 2-Adrenal karsinom: Adrenal karsinomda ortalama yasam suresi tanidan sonra 2-4 yildir. Genelde retroperitoneal, karaciger ve akciger metastazi vardir. Cerrahi ve ilac tedavisi olarak tedavi edilir. Primer tumor cikartilmasi metastaz varsa bile yararlidir Medikal tedavide mitotan  isimli ilac kullanilir.
    B-Ilac Tedavi : Kortizol yapimini azaltan bazi ilaclar verilir.

 KORTIZOL AZ SALINMASI –ADRENAL BEZIN AZ CALISMASI
(ADDISON HASTALIGI)

 Adrenal bezin yetmezligi adrenal bezin  kendi hastaligi nedeniyle olabildigi gibi hipofizden ACTH hormonunun az salgilanmasi nedeniyle de gelisebilir.
 Adrenal bezin harabiyetinde kanda kortizol duserken ACTH hormonu yukselir. Adrenal bezin % 90’ni harap olunca yertmezlik gelismektedir.
Adrenal bezin yetmezligi  adrenal bezdeki hasardan  dolayi olusmussa buna ‘’Addison hastaligi’’ da denir. 1855 yilinda Thomas Addison isimli bilim adami tarafindan kesfedildigi icin onun adina hurmeten Addison hastaligi denmistir.  Gorulme sikligi 40’li yaslarda  artar ve  kadinlarda erkeklerden daha fazla gorulur.
 Adrenal yetmezligin en sik nedeni otoimmun denilen bagisiklik sistemi bozuklugu sonucu adrenal bezlerin harap olmasidir. Bu durum hastalarin % 80-90’nini olusturur. 
Bunun disinda tuberkuloz (verem), mantar ve baska enfeksiyonlar nedeniyle de adrenal bez hasari ve yetmezligi gelisir.
Kortizon Kullanimina Bagli Adrenal Yetmezlik:
Gunde 30 mg hidrokortizon veya  esdegeri 7.5 mg prednizolon veya 0.75 mg dekzametazon  agizdan hap olarak  3 haftadan daha fazla alinirsa adrenal  bezde baskilanma ve adrenal yetmezlik gelisir. Uzun sure  kortizon  tedavisi alanlarda ek stres halinde kortizon  ilavesi yapilmazsa da  adrenal yetmezlik  ortaya cikar.
Adrenal yetmezligin klinik bulgulari
Adrenal bezler az kortizol salgiliyorsa adrenal yetmezlik olusur ve bu kisilerde halsizlik, yorgunluk, kilo kaybi, aralikli kusma, karin agrisi, ishal veya kabizlik, genel halsizlik, kas kramplari, eklem agrilari,  oturup-kalkmakla tansiyon dusmesi (postural hipotansiyon)  olabilir.
Genel halsizlik, yorgunluk ve bitkinlik, istahsizlik ve kilo kaybi (15 kg’a kadar) genellikle ilk bulgulardandir.  Bulanti ve kusma sik degilse bile  kriz oncesinde mutlaka gozlenir.
Hipotansiyon yani tansiyon dusuklugu hastalarin  %90’inda  vardir ve  genellikle  oturup-kalkma ile olusan sekildedir ve bas donmesi olusur. 
Kan sekerinde dusme gorulebilir.
Tuz yeme istegi ve  hafif  ates olabilir.
 Hafiza zayiflamasi, depresyon, psikoz gorulebilir.
Adrenal androjenlerin eksikligi ile kadinlarda pubik ve aksiler (koltuk alti) kil kaybi, adet kesilmesi  gorulebilir.  Hipofize bagli adrenal yetmezlikte  LH, FSH, TSH  hormonlari eksikligine bagli belirtiler de bulunabilir.

Adrenal kriz
Rezervi azalmis ancak henuz adrenal yetmezlik  gelismemis vakalar veya  kortizon ilaci tedavisi alan hastalarda, infeksiyon, travma, operasyon, tuz kaybi, kusma ve ishalin neden oldugu su kaybi  gibi bir stres durumunda hastaya ilave  kortizon  verilmez ise akut adrenal kriz gelisebilir.

Tani
Saglikli kisilerde sabah olculen serum kortizol duzeyi 5-25 µg/dl olup adrenal fonksiyonlari bozuk olanlarda da normal bulunabilir. Muhtemelen sabah serum kortizol duzeyi 18 -20 µg/dl ise adrenal yetmezlik yok, 2-4 µg/dl  altinda ise adrenal yetmezlik vardir, aradaki degerlerde ise ileri testler gereklidir.
Sepsis (vucutta enfeksiyonun yaygin olmasi) gibi  hipofiz-adrenal aksinin  ileri derecede aktive oldugu durumlarda rasgele alinan kortizol 5 µg/dl altinda ise  adrenal  yetmezlik  delili olarak alinabilir. Pratikte, supheli her vakaya bazal kortizol duzeyleri beklenmeksizin ACTH uyari testi yapilmalidir.

Tedavi
Tedavide amac normal kortizol salinimini taklit etmek ve eksik olan kortizol hormonunu vermektir.   Tedavide  hidrokortizon  isimli ilac  15-20 mg sabah, 5-10 mg  ogleden sonra  baslanir. Hidrokortizon yerine 5-7.5 mg prednizolon veya 0.5-0.75 mg dekzametazon kullanilabilir.
 Pratik olarak gunluk dozun 2/3’u sabah, genellikle uyanir uyanmaz, ikinci doz gunluk dozun 1/3’u ilk dozdan 6-8 saat sonra ve genellikle ogleden sonra verilir.
Kortizon  tedavisinin en onemli yan etkisi uykusuzluk olup son doz 16.00-17.00’den once verilirse bu onlenebilir.
Adrenal bezin kendinde hasar varsa kortizondan ayri olarak  fludrokortizon 0.05-0.2 mg/gun dozunda kullanilabilir.   Kan sodyum, potasyum duzeyi,  ayakta ve yatarak kan basinci olcumleri ve plazma renin aktivitesi tayini ile bu ilacin  dozu ayarlanir.
Addison hastalarinin  %10’ unda  fludrokortizon  almadan yeterli tuz alimi ve  kortizon tedavisi yeterli olur.
Kortizon alan  hastalarda atesli hastalik, kaza gibi ciddi stres durumlarinda alinan doz  artirilmalidir.
Bu hastalar ameliyat olacaksa doktorunuzun onerdigi sekilde ameliyat oncesi ve sirasi kortizon verilir.
Bazi adrenal yetmezlikli hastalara 25-50 mg/gun DHEA  ilaci  verilebilir. 


 ALDOSTERON HORMONU FAZLALIGI (PRIMER ALDOSTERONIZM)

 Adrenal bezdeki bir tumorden asiri aldosteron hormon salgilanmasiyla olusur.
1955 yilinda  Dr. Conn tarafindan tanimlanmistir. Conn sendromu olarak  da bilinen bu hastalik hipertansiyon (tansiyon yuksekligi) olan kisilerin   % 1’inde vardir. Bu hastalarda tansiyon yuksekligi, kanda potasyum dusuklugu, kanda renin hormon azligi vardir. Hastalik en sik olarak 30-50 yas arasinda gorulur. Kadinlarda erkeklerden daha siktir. Genellikle hipertansiyon  nedenini  arastirirken  kanda potasyum dusuklugunun  saptanmasiyla   teshis edilir.
Aldosteron fazlaligi olan hastalarin  yaklasik % 60’inda bobrekustu bezinde  tek tarafli  tumor veya tip dilindeki adiyla adenom vardir.  Bu adenomlar genellikle 0,5-2 cm arasindadir. 

 Hastalarin yaklasik  % 30’unda ise adrenal bezdeki buyume (hiperplazi) aldosteron asiri salgilanmasindan sorumlu olur. 
  Asiri aldosteron  hormon salgilanmasina bagli olarak bobrekten   sodyum tutulumu artar,  vucut sivi  miktari  ve total sodyum miktari artar. Bunun sonucunda renin hormonu  kanda duser.
 Aldosteron   fazlaligi bobrekten potasyum atilimini artirir ve bu nedenle hem vucut total potasyumu, hem de plazma potasyum duzeylerinde azalir.  Potasyum azligi nedeniyle de  idrar miktari artar.  Asiri potasyum eksikligi  bazi kisilerde oturup-kalkmakla olusan  tansiyon dusuklugune  (postural hipotansiyona) neden olabilir.

 Klinik bulgular
 Bu hastalarda  tansiyon yuksekligi (hipertansiyon), kanda potasyum dusuklugu (hipokalemi),  idrarla asiri  potasyum atilimi, kanda sodyum fazlaligi  olusur.  Hipertansiyon genellikle orta siddettedir.   Hastalarda  yorgunluk, gucsuzluk, halsizlik, gece idrara cikma gibi  potasyum dusuklugu nedeniyle  gelisen sikayetler bulunur. Bazi hastalar cok su icme, cok idrara cikma, bas agrisi ve uyusmadan  yakinirlar.
 Tani
 Hipertansiyonlu bir hastada kanda potasyum dusuklugu  olmasi aldosteron hormon fazlaligi tanisi icin cok onemli gostergedir. Ancak hastalarin en az %20’sinin normal potasyum duzeylerine sahip olabilecegi de unutulmamalidir. Degerlendirme yapilirken hastanin tuzsuz ya da potasyumdan zengin diyette olmamasi ve en az 3 haftadan beri idrar sokturucu ilac (diuretik) tedavisi almamis olmasi gerekmektedir. Normal tuzlu diyetle beslenen hastaya 4 gun sureyle gunde 3 gr tuz verilip 5. gun potasyum duzeylerinin normal bulunmasi halinde aldosteron hormonu olcumu yapilarak teshise  karar verilebilir. Tuz alinimini takiben potasyum dusuklugunun  saptanmasi  aldosteron hormon fazlaligini  ortaya koyar
 Aldosteron duzeylerindeki artislar yorumlanirken mutlaka hastanin sodyum, potasyum duzeyleri bilinmeli, hastanin posturu ve stres durumu dikkate alinmalidir. Bu bilgiler olmadan her hangi bir zamanda yapilacak aldosteron olcumlerinin hicbir kiymeti yoktur. Ayrica hastanin aldigi ACE inhibitoru, beta bloker ve diuretik tipi ilaclar 2-4 hafta, spiranolakton 6-8 hafta onceden kesilmelidir.

 Primer aldosteronizm tanisinda kullanilan testler
 Serum elektrolit duzeyleri: Primer aldosteronizmde sodyum duzeyleri hafif yuksektir. Herhangi bir diuretik ilac almayan hastada serum potasyumunun <3 mEq/lt olmasi ve 24 saatlik idrar potasyumunun 30 mEq’dan fazla olmasi, ayrica plazma renin aktivitesinin 1 ng/ml altinda olmasi ve idrar aldosteron duzeylerinin 14 µg/gunden yuksek olmasi primer aldosteronizmi dusundurmelidir.
Aldosteron duzeyi; gunden gune ve diurnal degisiklik gosterir; Ideali  potasyum dusuklugu (hipokalemi) duzeltildikten sonra olculmesidir. Aldosteron duzeyine; normal tuzlu diyet alan, duretik almayan, en az 4 saat yatar durumdaki hastadan; sabah  saat 8’de alinan kanda bakilmalidir. 4 gun sureyle 3 gr ilave tuz verilmesi tuz azligina bagli Aldosteron artisi ihtimalini ortadan kaldirir.


 Goruntuleme :
 Tomografi  veya MRI
 5 mm’den daha kucuk olan adenom veya karsinom goruntulenebilir. Sensitivitesi %50’ den daha azdir. MR,  tomografiden  daha avantajli degildir.

 Aldosteron Yuksekliginde Tedavi:
 Tedavi aldosteron yuksekliginin  nedenine, hastanin  durumuna ve istenmeyen ilac etkileri gibi cesitli faktorlere baglidir.
 1.  Adrenal  Bezde Tumor (adenom)
 Asil tedavi cerrahidir. Cerrahi olarak tumoru cikarilan vakalarin ancak %75’ inde kan basinci duzelmektedir. Adenom nedeniyle ameliyat edilmesi dusunulen hastalarda ilac  tedavi gerekmektedir. Cerrahi oncesi 3-4 hafta sureyle; 200-400 mg/gun spironolakton tedavisi  ameliyat sonrasi aldosteron dusuklugunu  en aza indirmek ve vucut potasyum depolarini duzeltmek icin faydalidir.

 2. Idiyopatik bilateral adrenal hiperplazinin tedavisi
 Baslangicta 200-400 mg/gun spironolakton verilir sonra  100 mg/gun verilir.  Tuz kisitlanir (gunde 2 gr).

 

ADRENALIN  HORMONU URETEN TUMOR-ADRENAL MEDULLA TUMORU VEYA FEOKROMOSITOMA
Feokromositoma adrenal bezin ic kismi olan medulla kismindan koken alan tumorlerdir. 
 Feokromositoma  kucuk tansiyonu (diastolik) yuksek olan hastalarin % 0.1’inden azinda gorulur.
 Feokromositomalar her yasta gorulebilmekle birlikte en sik olarak 30-50 yaslari arasinda ortaya cikar. Tumor eriskinlerde her iki cinste de esit oranda meydana gelir. Feokromasitomalar icin %10’lar kurali vardir. Yaklasik %10’u  aileseldir ve bunlarin da %70’inden fazlasi iki taraflidir. Yine yaklasik % 10’u  kanser (malign) ve % 90’i da  iyi huyludur.   Bunlarin %10’u adrenal bez disinda olusur. 
Feokromositomalar genellikle kapsullu, ortalama 5 cm capinda ve 70-100 gr agirliginda  tumorlerdir. Bununla birlikte buyukluk ve agirligi genis bir degiskenlige sahiptir. Hastalarin cogunda tumor buyuklugu, plazma katekolamin (adrenalin, noradrenalin gibi hormonlar) yuksekligi ve klinik tablo arasinda  paralellik  yoktur.
Kucuk tumorlerde genellikle  plazma katekolamin seviyesi daha yuksektir. Buyuk tumorler ise katekolaminleri  metabolize ettiklerinden ve depoladiklarindan daha az miktarda katekolamini dolasima verirler.
 Feokromasitomalarin  cogu hem  adrenalin  ve hem de noradrenalin salgilar. Noradrenalin daha fazla salgilanan katekolamindir.
 
KLINIK TABLO
 Feokromasitomali hastalarin  yaklasik  1/3’unde tanidan once olum bildirilmistir. Olum nedeni genellikle  olumcul kalp  ritm bozukluklari  ve inmedir
En sik olarak gorulen  belirtiler  hipertansiyon, bas agrisi, carpinti ve terlemedir. Klinik tablo tumorden serbestlesen maddelere bagli oldugundan cok cesitli klinik gorunumler ortaya cikabilir.
Bazen tansiyon ataklari olur. Hastalarin  yaklasik %75’inde haftada bir veya daha fazla atak olusur. Ataklarin ciddiyeti oldukca sabit kalmasina ragmen sikligi zamanla artmaya egilim gosterir. Suresi genellikle bir saatten daha azdir, fakat bazen bir hafta kadar uzun surebilir. Ataklar genellikle hizli baslar ve yavas sonlanir. Sik olarak carpinti ve nefes almada zorluk ile baslar. El ve ayaklarda sogukluk ve terleme, yuzde ise solukluk olusabilir.  Isi artisi, terleme ve  yuzde kizarma   olabilir. Ataklar ciddi ve uzun sureli oldugunda bulanti, kusma, gorme bozukluklari, karin ve gogus agrisi, uyusma ve kasilmalar olusabilir. Ataklari takiben siklikla yorgunluk gelisir.
Devamli hipertansiyon feokromasitomali  hastalarin  yaklasik %50’sinde, hipertansiyon ataklari ise hastalarin %40-50’sinde gorulur.
Bas agrisi  hastalarin % 90’indan fazlasinda gorulur. Tipik olarak zonklayici karakterdedir. En sik olarak ensede veya alinda  hissedilir. Sik olarak bulanti ve kusma vardir.
Terleme hastalarin %6 0-70’inde olusur ve sik olarak vucudun ust bolumunde daha fazladir. Carpinti, tasikardi ile birlikte veya olmadan devamli (%51) meydana gelir.
Bulanti, kusma ve  mide bolgesinde agri nispeten siktir.  Kabizlik siktir.
 Hastalar zayif, sikintili ve hipertansiftir. Yuz ve goguste solukluk ve iliklik, fakat  kol ve bacaklarda sogukluk ve nemlilik hissederler. Ayaga kalkma-oturma ile  tansiyon dusmesi ve tasikardi (carpinti) olusabilir.
Kan seker yuksekligi ve vucut sivi azalmasi  hastalarin cogunda mevcuttur.  Kanda  kalsiyum, fosfor, kortizol ve  paratiroid anormallikleri olabilir.  Gorulen belirtiler ve siklik yuzdesi soyledir:
(a) Bas agrisi (%72-93)
(b) Terleme (%60-70)
(c) Carpinti (tasikardiyle birlikte veya degil) (% 73)
(d) Sinirlilik (%35-40)
(e) Kilo kaybi (%40-70)
(f) Bulanti (kusma olur veya olmaz) (%26-43)
(g) Halsizlik veya yorgunluk (%15-38)


Tani:

 Teshis icin idrar ve  kandaki  katekolaminler (adrenalin ve noradrenalin) veya metabolitleri (VMA, metanefrin) olculur.
  Metanefrin olcumu: 24 saatlik idrarda metanefrin olculur.   Idrardaki katekolaminleri korumak amaciyla kuvvetli asit (10-25 mL, 6-N HCL) iceren bir kap icinde toplanmasi ve kabin agzinin sikica kapatilmasi onemlidir.
  Metanefrin ve VMA seviyeleri yuksek olan hastalarda feokromasitoma  tanisini dogrulamak icin 24 saatlik idrarda serbest katekolaminler (adrenalin, noradrenalin ve dopamin) olculur.
  24 saatlik idrarda VMA olcumu kolaylikla yapilabilir, fakat yanlis (-) ve (+) oranlari yuksek oldugundan diger testlere gore en az guvenilir incelemedir. Testin sensitivitesi % 63-90 ve spesivitesi % 94’dur. Pek cok ilac ve yiyecekler (kahve, narenciye, vanilya, findik ve ceviz gibi kabuklu kuru yemisler) sonucu degistirir.
   Kandaki  katekolaminlerin olcumu de son zamanlarda gittikce artan oranda kullanilmaktadir. Testlerin sensitivitesi,  adrenalin  icin %67 ve  noradrenalin  icin %92’dir. Normal degerler olarak  noradrenalin  icin genellikle < 500 pg/mL ve  adrenalin  icin < 100 pg/mL’dir. Plazma  noradrenalin  seviyesi > 1500 pg/mL ve  adrenalin seviyesi > 300 pg/mL olmasi feokromasitoma  icin tani koydurur.


Tumorun Goruntulenmesi:
 Klinik ve biyokimyasal tanidan sonra radyolojik lokalizasyon gereklidir. Tumor lokalizasyonunda en degerli yontemler tomografi,  MRI ve sintigrafidir.
 
Tedavi:
 Kesin tedavi olarak  cerrahi  yani ameliyatla tumorun cikarilmasi gerekir. Bu konuda deneyimli endokrinoloji uzmani, cerrah ve anesteziyoloji uzmanindan olusan bir ekibin isbirligi sarttir.
Operasyon oncesi hasta mutlaka sabit hale getirilmelidir.  Sikayetler azaltilmali, kan basinci normale dusurulmeli ve ataklar kaybolmalidir. Hastada en az 1-2 hafta sureyle tansiyon normal olmali ve aritmi olmamalidir.
Ilac tedavisi olarak  Alfa blokerler  denen ilaclar verilir.  Uzun etkili bir alfa-bloker olan (yari omru 36 saat) fenoksibenzamin  2  10 mg’la baslanir. Doz tedricen 1-3 gun araliklarla 10 – 20 mg artirilarak gunde 60-80 mg’a  kadar cikilabilir.
Diger ilaclari da doktorunuz ayarlayacaktir.