HIPOFIZ BEZI VE HORMONLARI

Hipofiz bezi, kafatasinin ortasinda, bulundugu yer olarak  her iki gozun arasinda, burnumuzun ust kisminin arkasinda bulunan  kemigin icerisinde bulunan bir bezdir. Agirligi ortalama 600 mg kadar olup kuru fasulye gibi oval, simetrik, kirmizi-kahverengi renktedir.  Kadinlarda erkeklerden biraz daha buyuktur.       

 Bu bez iki kisimdan olusur ve on kismina ‘’on Hipofiz’’ veya tip dilinde adenohipofiz denir.  Arka kismina ‘’arka hipofiz’’ veya tip dilinde posterior hipofiz denir.  On bolum hipofizin %75-80’nini olusturur.

On Hipofizden 6 tane hormon salgilanir. Bu hormonlar sayesinde vucudumuzda bulunan diger salgi bezleri calisir ve onlarin hormon yapmasini saglar. Yani hipofiz bezi bir orkestra sefi gibi vucuttaki tum salgi bezlerini kontrol eder.

On hipofizden salgilanan hormonlar sunlardir:

1.     FSH (Follikul stimule edici hormon)

2.     LH (luteinize edici hormon)

3.     Prolaktin (sut salgilatici hormon)

4.     Buyume Hormonu veya diger adiyla Growth Hormon

5.     ACTH (Adrenokortikotropik hormon)

6.     TSH (tiroid stimule edici hormon)

Arka hipofizden salgilanan 2 hormon vardir:

1.     ADH (anti-diuretik hormon) veya diger adi vazopressin

2.     Oksitosin

Hipotalamus-Hipofiz-Salgi Bezi Aksi

Yukarida anlatildigi sekilde hormonlarin salinimi icin once hipotalamustan bazi hormonlar salgilanmakta bunlar hipofize gelerek bu defa  hipofizden diger hormonlari salgilatmaktadir. Ikinci adimda ise hipofizden salgilanan hormonlar vucuttaki salgi bezlerine giderek o bezlerden bazi hormonlarin salgilanmasini saglamaktadir. Iste hipotalamus-hipofiz-salgi bezi ekseni dedigimiz bu yol sayesinde hormonlar  gun icinde salgilanmaktadir. Hangi hormonunun hangi hormonu salgilattigini asagidaki tabloda soyle ozetleyebiliriz:

Hipotalamus
 GnRH
 PIH
 GHRH
 CRH
 TRH
 Oksitosin, ADH
 
Hipofiz
 FSH, LH
 Prolaktin salinimi inhibe eder
 Buyume Hormonu (Growth hormon)
 ACTH
 TSH
 Oksitosin, ADH
 
Salgi Bezi
 Over, testis
  Karaciger’den IGF-1 salgilatir
 Adrenal
 Tiroid
 ADH. Bobrekte su titar

Oksitosin sut salgilatir
 
Salgilanan Hormon
 Over: ostrojen, progesteron

Testis: testosteron, inhibin
  IGF-1
 Kortizol, DHEAS

Testosteron
 T3 ve T4
 
Etki
 Yumurtalik gelisimi, yumurtlama, kadin ozellikler

Erkekte erkek tipi gelisimi,  sperm olusumu, killanma, libido
  Kemik ve organlarin buyumesi, boyun buyumesi
 Vucut dengesi, kan basinci
 Buyume, gelisme, vucut isisi
 

Hipofiz Hormonlarinin Etkileri:

1) FSH ve LH:

FSH ve LH hormonlari erkek ve kadinda ureme organlarina etki ederler ve bu sayede cinsel hormonlarin yapimini, cinsel farklilasmayi ve kadinda yumurta, erkekte ise sperm gelisimini saglar.

 FSH erkekte testiste bulunan  sertoli hucrelerine ve spermin yapildigi seminifer tuplere etki eder.  FSH’nin etkisiyle sertoli hucresinden inhibin adinda bir hormon salgilanir ve FSH hormonunun hipofizden fazla salgilanmasini onler. FSH testiste bulunan seminifer tuplerinde  sperm gelisimini saglar. LH  hormonu ise  testiste bulunan leydig hucrelere etki eder ve bu hucrelerden testosteron adi verilen erkeklik hormonunu salgilatir.  Sperm hucrelerinin gelisiminde hem FSH hem LH hormonu etkilidir.

Kadinlarda ise FSH hormonu yumurtalikta bulunan granuloza hucrelerine etki ederek  ostrojen hormonunu salgilatir.  LH hormonu ise yumurtalikta bulunan teka hucrelerine etki  ederek  androjen denen bazi hormonlar uretir ve bunlar sonra yine ostrojene donusur. LH hormonunun ana etkisi  yumurtlamanin saglanmasidir. Olusan yumurtlama sonrasi olusan korpus luteumdan ise progesteron hormonu salgilanmasi LH hormonu ile saglanir.

FSH ve LH hormonu pulsasyon halinde salgilanarak etki ederler. Yani salinim hep ayni duzende degildir.

FSH ve LH hormonlarinin salinimi hipotalamustan salgilanan GnRH hormonu sayesinde olur.  Vucutta seks hormonlari dedigimiz testosteron ve ostrojen azalinca GnRH salinimi olur ve hipofizden FSH ve LH salgilanir.  Ergenlik (tip dilinde puberte) baslayinca bu hormonlarin salinimi artar ve ergenlik olusur. Yani erkekte sakal, biyik cikmasi, penis ve testislerde buyume, ses kalinlasmasi, koltuk alti killanma ve penis etrafinin killanmasi olusur. Kizlarda ise adet baslamasi ve  memelerin buyumesi olusur. Kizlarda ergenlik 9-13 yaslari arasinda, erkeklerde 12-14 yaslari arasinda olur.

FSH ve LH salini adet boyunca degisiklik gosterir. Yumurtlama oncesi artan ostrojen hormonu sayesinde FSH en yuksek seviyesine cikar.  Kadinlarda menopoz doneminde FSH ve LH hormonu yukselir.

Erkeklerde ise FSH ve LH hormonu yasla birlikte hafif artar ve testosteron hormonu azalir.

2)      TSH (Tiroid Stimule Edici Hormon)

TSH hormonunun  hipofizden salgilanmasini hipotamustan  salgilanan TRH hormonu saglar. TSH hormonu kana karisarak  boynumuzda bulunan tiroid bezine gider ve onun her turlu calismasini ayarlar. Tiroid bezinin kandan iyod almasi, tiroid hormonlarinin yapimi ve bezden salgilanmasi ve tiroid bezinin buyumesi hep TSH hormonu sayesinde olur. Kanda T3 ve T4 hormonlari azalinca hipofizden TSH salinimi artar. Eger kanda T3 ve T4 hormonlari fazlaysa TSH salgisi azalir. Pulsasyon yaparak salgilanan TSH hormonu geceleri biraz daha fazla salgilanir. Normalde kanda  1-5 IU/L arasinda bulunur.

3)    Prolaktin

Prolaktin hipofizden salgilanan ve sut hormonu olarak bilinen hormondur. Prolaktin hormonu stres durumunda, gogus duvarinin hasarinda ve gebelikte kanda yukselir. Normalde kanda 15-20 ng/ml arasinda degisir.

Prolaktin hormonunun gorevi sut salgisini baslatmak ve devam ettirmektir.  Gebelikte prolaktin yuksek oldugu halde sut salgisinin olmamasi kanda artan ostrojen ve progesteron hormonlarinin  sut salgilanmasini onlemesi nedeniyledir. Dogumla birlikte bu hormonlarin birden azalmasi sut salgilanmasini baslatir. Oksitosin isimli hormon da sutun memeden cikmasini saglar. Prolaktin etkisiyle FSH ve LH hormon salinimi  azaldigindan emzirme doneminde yumurtlama olmaz. Prolaktin fazlaligi bazi hastaliklar yaparsa da prolaktin azliginin kadinlarda adetleri bozdugu biliniyor. Erkeklerde prolaktin azliginin etkileri bilinmiyor.

4)    Buyume Hormonu

Tip dilinde buyume hormonuna growth hormon adi verilir. Buyume hormonunun salgilanmasi hipotalamustan  salgilanan GHRH isimli hormonun sayesinde artarken hipotalamustan salgilanan somatostatin isimli hormonun salgilanmasiyla azalir.  Ayrica beslenme, seks hormonlari ve bazi buyume faktorleri de buyume hormonunun salgilanmasini etkiler. Mideden salgilanan ve istah uzerine etkili olan Ghrelin isimli hormon da buyume hormonunu artirir. Bu hormon GHRH’un baglandigi reseptorlere baglanir.

Buyume hormonu salgisi gece artar, gunduz azalir. Uyku, stres, kan sekeri dusuklugu, aclik,  kanda ure yuksekligi ve siroz durumunda buyume hormonu kanda artar.  Uykunun baslangicinda buyume hormonu salgisi maksimum duzeye cikar.

Yasin ilerlemesiyle buyume hormonu salgisi azalir.

Kan sekerinin yukselmesi, sismanlik, tiroid hormon azalmasi, kanda kortizol artmasi ise buyume hormonu salgilanmasini azaltir.

Buyume hormonu kana karisarak karacigere gelir ve oradan IGF-1 isimli hormonu salgilatir.  IGF-1 hormonu fazla salgilanirsa buyume hormonu salgisini onler. IGF-1 karacigerden baska bobrek, bagirsaklar ve kikirdak dokusunda da yapilir. IGF-1 hormonu sayesinde kas, kikirdak ve kemik buyumesi saglanir. Bu sayede boy uzar. 

5)    ACTH

ACTH hormonuna tip dilinde kortikotropin hormon adi da verilir. Hipofiz on kismindan salgilanir.  ACTH salgilanmadan once proopiomelanokortin isimli buyuk bir molokuldur. Bu parcalaninca ACTH olustugu gibi ciltte pigmentlesmeyi saglayan beta-MSH, beta –endorfin gibi hormonlar da olusur.

         Hipofizden ACTH salinmasi icin hipotalamustan CRH isimli hormonun salgilanmasi gerekir. CRH hormonunun etkisiyle ACTH salinmaktadir.  Gida alimi ACTH salinimini artirir.

  ACTH hormonu hipofizden salgilandiktan sonra kan yoluyla bobrekustu bezlerine gelir. Bobrekustu bezlerine adrenal bez adi da verilir.  Bu bezler sag ve sol olmak uzere iki adettir.  Iste ACTH  adrenal bezinden bazi hormonlarin salgilanmasini artirir. Bunlardan

Psikolojik ve fiziksel stresler, agri, travma, oksijen azligi, kan sekeri dusmesi, soguk, ameliyat, depresyon, ates yukselmesi kortizol ve ACTH salinimini artirir.

Kanda kortizol artarsa ACTH salinimi azalir. Tersine kanda kortizol artarsa ACTH salinimi artar.

6)    ADH

ADH veya acik adiyla  ‘’antidiuretik hormon’’ (ADH) hipotalamusta yapilip oradan sinir hucreleriyle arka hipofize tasinir ve buradan kana salgilanir.  Bu hormona vazopressin adi da verilir. Vucudun su dengesini saglar. Bobreklere etki ederek  suzulen kanin geri emilmesini saglar.  ADH hormonu ayrica damarlarin kasilmasi ve kalp uzerinde de etkilidir.

7)    Oksitosin

Oksitosin hormonu ADH gibi hipotalamusta yapilir ve yine onun gibi sinir hucreleriyle arka hipofize tasinarak oradan salinir. Oksitosin memedeki kasilmayi saglayarak sutun memeden cikmasini saglar.
 
 
 
BOY KISALIGI

Buyume olayi  karisik  ve kompleks bir olaydir. Normal buyume hizindaki degisiklikler hem  hormon hastaliklarindan hem de hormon disi baska hastaliklardan kaynaklanabilir.

Buyume ve boyun artmasinda  buyume hormonu,  IGF, seks hormonlari ve tiroid hormonlarinin  buyuk etkisi vardir.

Boyu Etkileyen Faktorler:

Boyu etkileyen bircok faktor vardir. Bunlardan bazilari sunlardir:

1. Anne ve babanin boyu:

Genetik etkenler buyume ve gelisme potansiyelinin onemli belirleyicileridir. Bu nedenle anne ve babanin boyu cocugun boyunu etkiler.

2.     Sosyal ve Ekonomik Faktorler:

Kisa boylu olmanin en onemli  nedeni yetersiz beslenme, iyi saglik kosullarinda olmamadir. Ayni irktan olup ayni bolgede yasayanlardaki boy farkliligi beslenmeden cok etkilenir.

3.     Beslenme:

Beslenme yetersizligi boy kisaliginin en onemli  etkenidir.

4.     Psikolojik Faktorler:

Psikolojik stres ve psikiyatrik hastaliklar boyun kisa olmasina neden olabilir.

           5. Kronik Hastaliklar: boyun kisa olmasina neden olur.

Boy Kisaligi Nedenleri:

Boy kisaliginin en onemli nedenleri asagida verilmistir:

·        Osteokondroplazi denen genetik kemik gelisim bozukluklari

·        Kromozom hastaliklari

·        Beslenme bozuklugu

·        Bagirsak hastaliklari

·        Karaciger, bobrek ve kalp hastaliklari

·        Kan hastaliklari

·        Tip 1 Seker Hastaligi

·        Tiroid hormon azligi

·        Paratiroid Hormon Bozuklugu

·        D vitamini eksikligi-rasitizm

·        Hipofiz bezi yetmezligi

·        Buyume hormonu  az salgilanmasi

·        Genetik olarak  boy kisaligi

Osteokondrodisplaziler kemik veya kikirdak ya da her ikisindeki bozukluklar sonucu ortaya cikan bir grup hastaliklardir. Baslica ortak ozellikleri sunlardir; 1) genetik gecis, 2) el-ayak, omurga veya kafatasi kemiklerinin sekil ve boyut anormallikleri, 3) kemiklerde  bozukluklar olmasidir. 

Kromozom hastaliklar boy kisaligina neden olabilir. Bunlardan  en onemlisi down sendromudur. Down sendromu veya diger adiyla trizomi 21  kromozomal bozukluk sonucu boy kisaligi olusmasinin  en sik nedenidir. Yaklasik 1 / 600 canli dogumda gorulur. Down sendromlu cocuklar normallere oranla yaklasik 2- 3 cm daha kisa ve 500 gram daha az agirliga sahiptirler. Boy kisaligi kemik yasindaki gerilikle birliktedir,  ergenlikte boy artisi gecikmis ve yetersiz duzeydedir. Eriskin erkekler ortalama 135- 170 cm, eriskin kizlar ise 127- 158 cm boyda olurlar. Down sendromu ve diger kromozomal bozukluklardaki boy kisaliginin nedeni bilinmemektedir.

            Beslenme Bozuklugu

Yetersiz beslenme, yetersiz enerji  alimi veya protein alimi buyume geriligine yol acar. 

Hem  ani  hem de  devamli beslenme bozuklugu  buyume hormonu ve IGF-1 hormonunun etkisini azaltir. Aslinda buyume hormonu  bu durumlarda  kanda yuksek olsa da etkin degildir. 

Buyume geriliginin eslik ettigi bircok  hastalikta protein-kalori  alimi bozuklugu vardir. Bobrek yetmezligi,  barsak hastaligi,  kalp hastaliklari,  kalp yetmezliginde, sinir ve beyin  hastaliklarinda ve diger bazi hastaliklarda istah kaybi  vardir. Bu hastaliklarin bazilarinda diyette cinko, demir ve vitaminler gibi, normal buyume ve gelisme icin temel olan maddeler de eksiktir. Yetersiz beslenme, diyet uygulamasi veya bazi gidalara orantisiz bir sekilde duskunluk sonucu da olabilir.

Ergenlik  doneminde ozellikle kiz cocuklari kilo almamak amaciyla gereksiz bir kalori kisitlamasina gidebilirler. Anoreksia nervoza ve bulimia gibi hastaliklar istemli kilo kaybinin en kotu sonuclaridir ve sonucta  buyume ve gelisme geriligine neden olabilir. Bu donemde  beslenme  bozuklugu  ergenlik veya  adet baslamasinin gecikmesine neden olabilir.

 Bagirsak Hastaliklari:

Barsaklardan gidalarin emilmesinde bozukluk olusturan hastaliklarda buyume ve gelisme geri kalabilir. Bu gibi olgularda buyume geriligi diger belirtilerden once kendini gosterebilir. Dolayisiyla, aciklanamayan buyume geriliginde gluten-enteropatisi (colyak hastaligi) ve rejyonal enteritis (Crohn hastaligi) da akilda bulundurulmalidir. Bu hastaliklarda serum IGF-I duzeyi dusuk olup bu durum, GH eksikligi veya IGF-I yetersizligine yol acan diger durumlardan ayrim yapmada onemlidir.

Karaciger, Bobrek ve Kalp Hastaliklari:

Cocukluk caginda  eger  karaciger hastaligi varsa  gida aliminda azalma, yag ve yagda eriyen vitamin  emilim bozuklugu, mineral aliminda  yetersizlik,  buyume hormonu-IGF-I sisteminde anormallikler gibi mekanizmalarla buyume geriligi olusabilir.   Dogumsal  kalp hastaliklari veya konjestif kalp yetmmezligi buyume geriligi meydana gelebilir.

 Bobrek fonksiyonlarinin bozulmasina neden olan her durumda buyume geriligi meydana gelir. Bobrek yetmezliginde buyume geriliginin cok  sayida sebebi vardir; D-vitamini yapiminda azlik sonucu  kemikte erime, kalori aliminda azlik,  protein kaybi, insulin direnci, kansizlik, kalp fonksiyonlarinin bozulmasi, GH ve IGF-I yapimi ve etkisinde azalma bunlardan baslicalaridir.

Kan Hastaliklari:

Orak hucreli anemi (kansizlik) gibi  suregen anemilerde buyume geriligi gorulmektedir. Ergenlik doneminde boy ve kilonun geri kalmasi diger donemlere oranla daha belirgindir.

Tip 1 Seker Hastaligi

Tip 1  seker hastasi  cogu cocuk, ozellikle  ergenlik  oncesi donemde normal buyurler ancak  ergenlikte buyume geriligi belirgin hale gelir. Uzun sureli kontrolsuz seyreden diyabette hemen her zaman buyume geriligi olusmaktadir.

Tiroid Hormon Azligi:

Dogustan olan tiroid yetmezligi  yaklasik 4000 canli dogumda 1 gorulen bir bozukluktur. Zamaninda fark edilip tedavi edilmeyen olgularda buyume ve gelisme ciddi olcude geri kalir.

Paratiroid Hormon Bozuklugu (Psodohipoparatiroidizm)

Bu hastalikta buyume geriligi, el parmaklarda kucukluk, yuvarlak bir yuz,  kalsiyum dusuklugu, fosfat artisi vardir. Cocuklarda boy kisaligi, obezite, kisa el kemikleri, derialti kireclenme, yuvarlak yuz ve zeka geriligi vardir.

D Vitamini Eksikligi- Rasitizm

 Gecmiste D vitamini eksikligi boy kisaliginin basta gelen nedeniydi ve siklikla  beslenme bozuklugu,  bagirsak emilim bozuklugu, karaciger hastaligi veya kronik bobrek yetmezligi ile birlikte bulunurdu. Gunes isigindan yeterince yararlanmayan ve besinlerine D vitamini ilavesi yapilmayan cocuklarda  D vitamini eksikligi gorulur. Bu tur rasitik olgularda alin kisminda siskinlik ve bacaklarda egrilme vardir.

Buyume Hormonu Eksikligi

Hipofiz yetmezligi  nedeniyle veya sadece  buyume hormonunda eksiklik nedeniyle olusur.

Boy Kisaliginda Yapilacak Tetkikler:

Buyume Hormonu (GH)  eksikliginin tanisi icin buyume hormonu ve IGF-1 duzeyleri olculur. Ancak sadece olcum yetmez. Bu kisilerde  aclik, uyku, egzersiz sonrasi buyume hormonu olculebildigi gibi levodopa, klonidin, glukagon, propranolol, arginin ve insulinle yapilan uyari testleri kullanilir.  Bir cocukta GH yetersizligi teshisi konulmasi icin en az 2 testte anormallik olmalidir.

Boy kisaligi olan bir kiside yukarida belirtilen kan hastaliklari, karaciger, bobrek ve kalp hastaligi olup olmadigini anlayacak tetkikler yapilmalidir. Bu arada kanda kalsiyum, magnezyum, parathormon, tiroid hormonlari da miutlaka olculmelidir.

Boy kisaligi olan kisilerde kemik yasi tayini icin el-bilek filmi cekilir. Kemik yasi 20 ve uzeri ise kemiklerin uzamasini saglayan epifizler kapandigi icin o kisi artik uzamaz.

      Boy Kisaliginda Tedavi

Buyume geriligi bobrek yetmezligi, bagirsak hastaligi, karaciger ve  kalp hastaligi gibi altta yatan  bir hastaliga bagliysa, tedavi dogrudan bu sebeplere yoneltilmelidir.

 Tiroid yetmezligindeki buyume geriliginin tedavisi icin tiroid hormon tedavisi  gerekir.

Buyume hormon eksikligi varsa   buyume hormon ilaclari kullanilir.
 

PROLAKTIN HORMON FAZLALIGI (HIPERPROLAKTINEMI) VE PROLAKTINOMA

Hipofiz bezinden salgilanan prolaktin hormonunun asiri salgilanmasi durumuna tip dilinde ‘’hiperprolaktinemi’’ denir.

Prolaktin yuksekligi her zaman hastalik nedeniyle olmaz. Gebelik, stres, asiri proteinli beslenme, meme basinin uyarilmasi ve egzersiz de  prolaktin duzeyini artirabilir.

Kullanilan bazi ilaclar da prolaktin duzeyini artirabilir. Ozellikle depresyon ilaclari, psikiyatrik hastalik tedavisinde kullanilan ilaclar, icinde verapamil olan tansiyon ilaci gibi ilaclar, ostrojen ilaclari veya dogum kontrol haplari  prolaktin duzeyinde artis yapabilir.

Hastalik nedeniyle prolaktin yukselmesi ise su durumlarda gorulur:

1)     Hipofiz bezinde tumor olmasi:  Eger bu tumor prolaktin salgiliyorsa  buna ‘’prolaktinoma’’ adi verilir. Diger hipofiz  tumorlerinde de prolaktin kanda artabilir.

2)     Hipofizin travmaya ugramasi

3)     Hipofiz bezindeki sarkoidoz veya tuberkuloz gibi hastaliklar

4)     Hipofizin radyasyona (isin tedavisine)  maruz kalmasi

5)     Tiroid bezi yetmezligi varsa prolaktin yukselir

6)     Kronik bobrek yetmezligi ve siroz hastaliginda da prolaktin yukselir

7)     Bazen polikistik over sendromlu kadinlarda da hafif derecede prolaktin yuksekligi olabilir.

Makroprolaktin Nedir?

         Bazen prolaktin molekul yapisi bozuk olabilir.  Bu durum varken yapilan olcumlerde prolaktin yuksek cikar. Aslinda bu yukseklik  molekulun bozuk olmasindan kaynaklanir. Bir hastalik degildir. Bu nedenle prolaktin duzeyi yuksek olan hastalarda makroprolaktin (diger adi big prolaktin) bakilmasinda bu nedenle fayda vardir. Prolaktini yuksek hastalarin yaklasik % 20’sinde makroprolaktin vardir.

         Prolaktinoma ve Prolaktin Yuksekliginin Neden Oldugu Sikayet ve Bulgular

         Hipofiz bezinde bulunan ve prolaktin salgilayan  kanser olmayan tumorlere ‘’prolaktinoma’’ denir. Bunlarin cogu iyi huylu tumorlerdir ve ilac tedavisine cevap verir.

Prolaktinomasi olan hastalarda prolaktin hormon yuksekligine bagli olarak kadin hastalarin % 30-80’ninde  memeden sut gelmesi (tip dilinde buna ‘’galaktore’’ denir), adetlerde azalma veya olmamasi, cocuk olmamasi,  libido (cinsel istek) azalmasi, vajinal kuruluk, sicak basmasi,   agrili cinsel iliski, tuylenme ve kilo artisi  olusur. Bu sikayetlerin cogu yuksek prolaktin nedeniyle yumurtaliktan ostrojen az salgilanmasina baglidir.   Erkek hastalarda ise  testosteron azalmasi,  empotans, vucut killarinda azalma, testislerde yumusama,  sperm sayisinda azalma ve  memelerde buyume (tip dilinde ‘’jinekomasti ‘’ denir) gorulebilir. Bazi erkeklerde enerji azalmasi, kas kitlesinde azalma ve kan sayiminda azalma olur.  Hipofizdeki tumorlerin % 30-40’ni prolaktinoma olusturur ve kadinlarda daha sik gorulur. Hastalarda kemik erimesi de gorulebilir.

Hipofizdeki tumorun capi onemlidir. Capi 1 cm den buyuk ise buna tip dilinde ‘’makroadenom’’ denir ve  prolaktinomalarin cogu mikroadenomdur.  Bu tumorler goz sinirine basi yapabilir. Bu nedenle onem tasir. Capi 1 cm’den kucuk ise bu tumorlerte ‘’mikroadenom’’ denir. Ozellikle kadinlarda tani konuldugunda prolaktinomalarin buyuk cogunlugu mikroadenom halindedir yani capi kucuktur.  Erkeklerde  ise  tani konuldugunda  prolaktinomalar genellikle makroadenomlar halinde yani capi 1 cm’den buyuktur ve goz sinirine baski yapabilir.

Capi buyuk olan tumorlerde  bas agrisi vakalarin %50’sinde gorulebilirken, tumorun etkisiyle diger hipofiz hormonlarinda olusabilecek eksikliklere bagli sikayetler olabilir.

Uzun sure tedavi edilmemis  prolaktin yuksekliginde FSH ve LH hormonlari az salgilanacagindan ve prolaktinin etkisiyle kemik erimesi olabilir.

 Prolaktini  hafif yuksek kadinlarda yumurtlamada bozulma ve cocuk olmasinda zorluk olabilir. 

Teshis:

Teshis icin  kanda prolaktin duzeyi olculur.  Hafif yukseklik varsa tetkik tekrarlanabilir. Ilac kullanimi ozellikle arastirilmalidir.  Prolaktin duzeyinde yukseklik varsa bunun tiroid yetmezliginden kaynaklanip kaynaklanmadigini anlamak icin tiroid hormonlarina bakilir.  Kanda ure, kreatinin, karaciger testleri yapilabilir. Kadinlarda gebelik testi de yapilmalidir. Hipofizde tumor olup olmadigini anlamak icin hipofiz  MR tetkiki, yoksa tomografi yapilabilir. Hipofizde tumor varsa hipofizin diger hormonlari incelenebilir. Buyuk tumor varsa  gorme alani yapilir.

Tedavi

          Prolaktin yuksekligi olan hastalarda ilac tedavisi yapilir. Doktorunuz size uygun ilaci verecektir. Bu ilaclar,  icinde cabergolin veya  bromokriptin  olan ilaclardir. Bu ilaclarin en sik rastlanan yan etkileri; bulanti, tansiyon dusmesi, halsizlik, nadiren depresyon  ve kabizliktir. Ilacin dozunu yavas artirarak ve gece yatarken alarak yan etkiler azaltilir. 

Ilac tedavisiyle hem prolaktin normale gelir hem de tumor kuculur.

         En az 2 yillik tedavi sonrasinda, tumor boyutlarinda en az %50’ lik kuculme saglandiginda mikroadenomu olan hastalarda  cabergoline ya da bromokriptin dozu yavasca azaltilarak  hasta degerlendirilir.

Tumor buyukse  tedavi kesilmez.

Gebelik isteyenlerde bromokriptin ilaci tercih edilmektedir.                                         

         Gebelik sirasinda mikroadenomun buyume riski % 1 civarindadir. Sikayet olmadikca bu hastalarda gorme alani ya da prolaktin duzeyi takibine gerek yoktur. Yine laktasyon (emzirme) doneminde tedaviye ara verilmelidir. Makroadenomu olan ve gebe kalan hastalarda ise  tumor buyukse gorme alani ile takip edilir.

Ilac  tedavisini  tolere edemeyen, tedaviye  direncli ya da gittikce buyuyen makroadenomu olanlarda cerrahi tedavi (ameliyat) dusunulmelidir.
 
 
 
BUYUME HORMONU ASIRIGI (AKROMEGALI)
        

         Akromegali buyume hormonunun  asiri salgilanmasina bagli  olarak ortaya cikan ancak yavas gelisen bir hastaliktir. Bu hastalarda teshis siklikla hastalik baslangicindan uzun sure sonra konmaktadir. Hastaligin baslangici ve teshis  arasindaki sure en az 10 yil olmaktadir.  Bu durumun nedeni de hastaligin sessiz olarak devam etmesidir.

Buyume hormonu  fazla salinmasi ergenlikten once olursa  asiri boy uzamasi olusur ki, buna tip dilinde jigantizm denir.

 Akromegali hastaligi uzun surede yasami kisaltan ve baska hastaliklara neden olan bir hastaliktir. Bu nedenle erken teshis ve tedavisi onem tasir.

         Akromegalinin Nedeni Nedir?

         Hastalarin cogunda ( yaklasik % 99’unda) hipofizde buyume hormonu salgilayan bir  kanser olmayan tumor mevcuttur.  Bu tumorler  daha cok  capi 1 cm’den buyuk yani makroadenom seklindedirler.  Bu tumorler siklikla sadece buyume hormonu salgilarken bazen hem buyume hoirmonu hem de prolaktin salgilarlar.  Buyume hormonu asiriligi karacigerden insulin-like growth hormon-1 (IGF-1) denen baska bir hormon salgilatir. IGF-1 ise cilt, bag dokusu, kikirdak, kemik ve organlarin buyumesini artirir.

         Hastanin Sikayetleri ve Belirtiler:

            Artan buyume hormonu nedeniyle cenede buyume ve uzama, alinda cikinti, dis araliklarinda acilma olur ve yuz hatlari kabalasir. Burun, dudaklar, kulaklar ve alin genisler ve buyur. Dil buyur.   Burun kemiklerinde ve  yuz kemiklerinde buyume olusur ve eski yuz gorunumu degisir.  Hastanin cilt derisinde kalinlasma, yumusak doku artisina bagli ve el ve ayaklarda buyume meydana gelir. Bu nedenle  yuzuk, ayakkabi ve sapka numaralari degisir.  Ciltte yaglanma ve terleme artisi  olur. Asiri terleme hastalarin % 80’ ninden fazlasinda gorulur. Bas agrisi, yorgunluk, bitkinlik ve eklem agrilari olabilir. Eklemlerde bozukluk % 70 hastada ortaya cikar.

         Akromegalide,  kalpte buyume, ritm bozuklugu olusabilirse de  tedaviyle duzelir. 

Bir kisim hastada uykuda nefes durmasi (uyku apnesi) ortaya cikabilir.  Bu hastalarda seste kalinlasma olabilir.

Akromegalisi olan bazi hastalarda  bacaklarda uyusma, kas tutulmasi, kas agrisi ve karpal tunel sendromu  gelisebilir.

Akromegali hastaliginda seker hastaligi gelisme riski vardir.

Bu hastalarda bagirsakta  polip ve kanser gelisme riski  de vardir.  Bu nedenle kolonoskopi ile takip yapilmalidir.

Akromegalide  tansiyon yuksekligi % 40 oraninda ve  diyabet (seker hastaligi) % 20 oraninda gorulebilir.

Tani

         Akromegali tanisi icin   kanda buyume hormonu ve IGF-1 duzeylerine bakilir.

Kesin teshis icin   75 gram glukozun icilmesi ile gerceklestirilen oral glukoz tolerans testi sirasinda buyume hormonu duzeyini olcmek   gereklidir. Bu sirada buyume hormonu normalde duser, ancak akromegalide buyume hormonu yuksektir ve seker icmekle dusmez.

Ek olarak IGF-1 duzeylerinin de o yas ve cins icin belirlenen ust sinirdan daha yuksek bulunmasi akromegali tanisi icin gereklidir.

Prolaktin  hormon duzeyi de bu hastalarda olculmelidir.

Hipofizdeki tumoru saptanmak icin hipofiz MR veya tomografisi cekilmelidir.

         Tedavi

         Akromegali tedavisinde amac  buyume hormonu  ve IGF-1 fazlaligina bagli olumsuz etkileri duzeltmek, hipofiz tumor kitlesini kontrol altinda tutmak, normal hipofiz fonksiyonlarini korumaktir.

Tedavide cerrahi girisimle (ameliyatla) tumorun cikarilmasi, hipofize yonelik radyoterapi (isin tedavisi) ve ilac tedavisi gibi alternatifler vardir.

         Akromegalinin kontrol altinda oldugundan soz edebilmek icin ortalama buyume hormonu  duzeyinin < 2,5 ng/mL bulunmasi, oral glukoz tolerans testine cevap olarak  buyume hormon  duzeyinin < 1 ng/mL olacak sekilde baskilanmasi ve IGF-1 duzeyinin yas ve cinsiyete gore normal sinirlar icinde bulunmasi gereklidir.

         Cerrahi Girisim (Ameliyat):

         Akromegalide ilk tedavi secenegi transsfenoidal cerrahi  denen bir ameliyatla (burundan girerek)  hipofiz tumorunun cikarilmasidir.  Ameliyat ile  mikroadenomlu hastalarda %82, makroadenomlu hastalarda % 60,  yaygin adenomlarda % 24 oraninda basari  saglanir.

         Ameliyat oncesi buyuk tumorlerde Octrotid gibi ilaclarla tumoru kucultup ameliyat daha sonra yapilabilir. 

         Radyoterapi (Isin tedavisi):
         Ameliyata ragmen  hipofizde kitle varsa radyoterapi yapilabilir. Ilk 2 yilda buyume hormonu azalir. Buyume hormonu duzeyleri 5. yilin sonunda %75 oraninda azalmaktadir. Ilk 2 yil icinde buyume hormon duzeylerindeki azalma en hizlidir.

         Ilac Tedavisi
 Ozellikle 55 yasin uzerindeki akromegalik hastalarda ilac  tedavisi ilk secenek olabilir. 

Ilac olarak octreotid  LAR ve lantreotid ilaclari kullanilir.  Bu ilaclarla tumor kitlesinde % 50 azalma olabilir.  Bu ilaclar yan etki olarak  safra tasi gelisimine neden olabilmektedir.

Ilac  tedavisinde ozellikle hastalik siddetinin hafif oldugu vakalarda (serum IGF-I duzeyleri < 750 ng/mL) ve buyume hormonu  ile prolaktinin birlikte salgilandigi adenomlarda dopamin agonisti ilaclar kullanilabilir. Bromokriptin buyume hormon  duzeylerini azaltmaktadir, fakat hastalarin % 20’sinden azinda buyume hormon  duzeyleri 5 ng/mL’ nin altina iner. IGF- 1’ in hastalarin % 10 undan azinda normale gelebildigi ifade edilmektedir. “Cabergoline”in haftalik 1.0–3.5 mg dozunda hastalarin yaklasik % 40’ inda IGF-1 duzeylerini normale getirdigi ifade edilmektedir.

Yeni cikan bir ilac turu ise Pegvisomattir. Bu ilac buyume hormonunun  etkisini onlemektedir. Gunde 40 mg dozunda kullanilir. Bu ilac Octreotide direncli olgularda kullanilir
 
 
 
ASIRI IDRAR YAPMA HASTALIGI VEYA SEKERSIZ DIYABET

 (DIYABETES INSIPIDUS)

         Hipozin arka tarafindan salgilanan antidiuretik hormonun (ADH) azligi veya etki edememesi sonucu  asiri idrar yapma ve asiri su icme ile karakterize bir hastaliktir.

         Bu hastalik toplumda 25000 kiside bir gorulur. Erkeklerde kadinlardan biraz daha siktir. Daha cok iki sekildedir. Birincisi hipofizden ADH hormon  salgilanmasindaki eksiklikten olusur ve siktir. Buna ‘’santral diyabetes insipidus’’ denir.  Nadir goruleni ise hipofizden ADH hormonu normal salgilandigi halde bobreklere etki edememesidir. Buna ‘’nefrojenik diyabetes insipidus’’ denir.

Nedeni:

Santral diyabetes insipidus  cocukluk donemi ya da eriskin yas grubunun baslarinda (baslangic yasi ortalama 21’dir) sik gorulmekle birlikte diger yas gruplarinda da gorulebilir.  Hastalarin  % 30-50’sinde herhangi bir  neden gosterilemez ve ‘’idiopatik’’ olarak adlandirilir.

Hipofizi etkileyen hastaliklarda, tumorlerde ve beyin ameliyatlarindan sonra ortaya cikabilir.

Bazen hastalik ailesel olabilir ve bir ailenin birkac ferdinde ortaya cikabilir ve buyuklerden genetik (kalitsal) olarak gecmis olabilir.

         Idiopatik  diyabetes insipidus (DI) cocukluk ve genclik yas grubunda sik gorulur. Bu  hastalarin bir kisminda otoimmun (bagisiklik sistem bozuklugu)  nedenle olabilecegi dusunulmektedir. Hastalarda ADH iceren sinir liflerinde sayisal olarak azalma oldugu gosterilmistir. Yaklasik %30-40  hastada ADH salgilayan  sinir hucrelerine  karsi antikor denen proteinler olusabilir.  

Familyal (ailesel) santral DI siklikla bebeklik doneminde ortaya cikar.  Kalitimsal olarak otozomal dominant ya da otozomal resesif gecislidir. Erkek ve kizlarda dagilimi esittir. Bu  hastalarda  hipotalamustaki  supraoptik ve paraventrikuler  cekirdekler, sinir iletim yollari ve  arka  hipofizde ADH iceren sinir liflerinde azalma oldugu gosterilmistir. Santral diyabetes insipidus nedeni olarak beyin  tumorlerden en sik goruleni kraniofarinjioma, metastatik tumorlerden ise akciger ve meme kanseridir.

Klinik bulgular

         Cok idrara cikma, agiz kurulugu, asiri susama hissi ve cok su icme en sik ve en belirgin bulgulardir. Genellikle  belirtiler  ani baslar ve soguk iceceklere istek artmistir. Cogu  hastada  gunluk idrar cikisi 2- 6 litre ve bazen  16-24 lt arasinda  olabilir ve idrara cikma sikligi gece ve gunduz 30-60 dakika araliklar ile olabilir.

Gece idrara cikma siktir.  Sivi aliminda sorun olmayan hastalarda baska klinik bulgu yada yakinma gozlenmez ; ancak herhangi bir nedenle  yeterli siviya ulasamayan hastalarda asiri idrarla sivi kaybi ve volum kaybina bagli olarak  vucutta su azalmasi, tansiyon dusmesi,  sok ve olum  gelisebilir.

Laboratuar bulgulari

         Diyabetes insipidus olabilecegi dusunulen hastalarda 24 saatlik idrar miktarini belirlemek  asiri idrar  yapiminin  varligini saptamak  acisindan onemlidir. Eriskinlerde 24 saatlik idrar miktarinin 3 litre ya da uzerinde olmasi veya idrar  miktarinin eriskinlerde  > 40 ml/kg/24 saat,  cocuklarda > 100 ml/kg/24 saat olmasi  asiri idrar yapilmis oldugu tanisi icin yeterlidir.

         Idrar osmolaritesi ≤ 200 mmol/kg, idrar dansitesi ≤ 1005, serum osmolaritesi > 287 mmol/kg’dir.

Serum sodyumu artmistir .

Tani

         Hastaligin tanisi icin  oyku, klinik bulgular ve laboratuar bulgulari son derece onemlidir.

Serum ya da idrar ADH duzeylerinin olculmesi hem tanida yetersiz kalabilen hem de oldukca pahali tetkiklerdir.

Hastaligin tanisinda su kisitlama-ADH testi kullanilmaktadir.

         Hastaligin nedenini ogrenmek icin  hipofiz MR veya CT tetkikleri yapilabilir.

         Su kisitlama-ADH testi; Testin temel amaci sivi kisitlamasi sirasinda ve ADH uygulanmasini takiben idrar miktari, osmolaritesi, dansitesi ve serum osmolaritesindeki degisiklikleri gozlemleyerek teshis koymak ve ayirici taniyi yapmaktir.

Bu test icin hasta sabahtan baslayarak yatak istirahatine alinir ve sivi alimi tamamen kisitlanir. Testin baslangicinda vucut agirligi olculur. Daha sonra birer saatlik aralar ile idrar miktari, idrar osmolaritesi, idrar dansitesi, kan basinci, nabiz, vucut agirligi ve ikiser saatlik aralar ile serum osmolaritesi takipleri yapilir. Hasta baslangictaki vucut agirliginin %3-5’ini kaybettiginde ya da pespese alinan 2 idrar osmolaritesi arasindaki farkin < %10 (veya 30 mOsm/kg) olmasi durumunda ya da vucut sivi azligina iliskin klinik bulgularin belirginlesmesi hallerinde sodyum (Na), osmolarite ve ADH tayini icin serum ornegi alinip, test sonlandirilir.

Sivi alimina izin verilerek 5 unite akoz vazopressin  cilt altina veya 2 µgr desmopressin im/subkutan ya da 10 µgr desmopressin nasal (burundan)  spray olarak uygulanir. Arkasindan birer saat ara ile iki kez idrar volumu, idrar osmolaritesi ve 2. saatte serum osmolaritesi olcumu yapilarak test sonlandirilir.

Testin yorumlanmasi:

Normal hipofiz  varliginda; su kisitlama doneminde idrar miktari giderek azalir, idrar osmolarite ve dansitesi artar. Idrar osmolaritesindeki artis serum osmolaritesinin 2-4 kati kadardir ve ADH uygulanmasini takiben de idrar osmolarite artisi % 9’u gecmez.

Santral diyabetes insipidus varsa su kisitlama suresinde idrar miktari, osmolaritesi ve dansitesinde belirgin degisiklik olmaz. Idrar osmolaritesi hicbir zaman serum osmolaritesini gecmez. Su kisitlama periyodunun sonunda bakilan serum ADH duzeyi tayin edilemeyecek kadar dusuktur. Bu hastalarda ADH uygulanmasini takiben saatlik idrar miktari hizla azalir ve idrar osmolaritesi artar. Bu artis  %50’nin uzerindedir.

Nefrojenik DI’ta ise ne su kisitlama doneminde ne de ADH uygulanmasini takiben idrar miktari, osmolarite-dansitesi ve serum osmolaritesinde degisiklik gozlenmez.

          Tedavi

         Santral diyabetes insipidusun  hafif formlarinda  yani idrar  miktari  gunde < 4 lt oldugu durumlarda genellikle tedavi gerektirmez. Ciddi formlarinda ise tedavi iki baslik altinda ozetlenebilir. Bunlardan birincisi baslica sikayet  olan sivi eksikliginin hemen tedavisi,  ikincisi ise hastalarda  suregen sivi kaybinin onlenmesidir.

         Santral diyabetes insipidusun  tedavisinde temel prensip eksik hormon olan ADH veya diger adiyla vazopressin    verilmesidir.  Tedavide icinde Desmopressin asetat bulunan ilac kullanilir. Bu ilac sentetik (yapay), uzun etkili bir  vazopressindir.  Tablet seklinde, ampul seklinde  ve nazal (burun) spray formlari vardir. Burundan  uygulamada etki cabuk baslar, 6-24 saat kadar surer ve gece yatarken uygulanir. Tablet  formu 0.1-0.2 mg. tabletler seklindedir. Etkisi 30-60 dakikada baslar. Gece yatarken 0.1 mg tablet ile baslanir. Her iki formda da  sik idrara gitmeyi ve gece isemeyi  onleyecek sekilde doz  ayarlamasi yapilir.