SERTLEŞME TESTİS VE EMPOTANS

PROF DR METİN ÖZATA

 Testisler sperm uretmeye yaradigi gibi erkeklik hormonu olan testosteron  da salgilarlar. Sperm olusumu ve testosteron salgilanmasi hipofizden salgilanan FSH ve LH hormonlari tarafindan kontrol edilir.
 Normal eriskin bir erkekte her bir testis 20 gram agirliginda ve 4.5x3x2.5 cm boyutlarinda ve 15-30 ml hacmindedir. Testisler ergenlige girmeden once 2 cm uzunlugunda ve 2 ml kadardir. Ergenlikle birlikte  hacmi artar ve 16-19 yasinda eriskin volumune ulasir. Yaslanma ile boyutlari degismez.
Testislerin % 90’nini seminifer tubuller denen ve icinde spermin yapildigi tup seklindeki yapilar olusturur.
Testislerde bulunan ve Leydig hucresi adi verilen hucreler testosteron uretir. Beyinde bulunan hipotalamus hipofize ne kadar testosteron utetilecegini bildirir. Bu amacla hipotalamustan GnRH hormonu salgilanir ve bu hormon hipofize gelir. GnRH hormonu hipofizden FSH ve LH hormonunun salgilanmasini saglar.  Hipofizden salgilanan LH hormonu leydig hucresinden testosteron salgilanmasini artirirken hipofizden salgilanan FSH hormonu seminifer tubullerde sperm uretimini saglar. Salgilanan testosteron ise hipofizden LH salgilanmasini azaltir.
FSH hormonunun  etkisiyle testislerdeki sertoli hucrelerinden inhibin ve aktivin isimli hormonlar salgilanir. Inhibin  hormonu hipofizden FSH hormonu salgilanmasini azaltirken aktivin  hormonu artirir. Aktivin hem hipofizde hem testiste yapilir.
Testosteron Hormonunun Etkileri
 Testosteron  erkeklerde salgilanan en onemli seks hormonudur. Testosteron  gunde 5-6 mg kadar uretilmektedir.  Testosteron, testisten salgilandiktan sonra kanda seks hormon baglayan globuline (SHBG) baglanir.  Bu baglanan testosteron ‘’total testosteron’’ denilirken baglanmayan kismina ‘’serbest testosteron’’ denir. Kanda serbest testosteron ise tum testosteronun % 1’ni olusturur.  Testosteron ‘’5 alfa reduktaz’’ isimli bir enzimle dihidrotestosterona donuserek etkisini gosterir.
  Erkek tipi gelisme yani sakal ve biyik cikmasi, killanma, sesin kalinlasmasi testis ve penis buyumesi, kaslarin gelismesi, boyun artmasi testosteron sayesinde olur. Libido (cinsel istek) ve ereksiyon olusmasinda da  testosteronun buyuk etkisi vardir. Eriskin yasta testosteron hormonu  sperm uretimi, erkek tipi sac sekli olusmasina, kas kitlesinin olusmasina ve kemik kitlesi olusumuna katkida bulunur.
 Testosteron hormonu cogunlukla testislerde uretilir ancak cok az miktarda adrenal bezden de uretilir. Kadinlarda testosteron cok az miktarda  yumurtaliklarda uretilir.
 Normal eriskin erkekte total testosteron duzeyleri 3-10 ng/ml arasinda degisir ve saba saatlerine en yuksek duzeydedir. 
 Sperm Sayisi:
 Normal dol  miktari 2-6 ml arasinda degisir. Normalde spermlerin % 60 dan fazlasi hareketlidir. Sperm sayisi mililitrede  20 milyondan fazla olmalidir. 
 Dusuk Testosteron Hormonunun Yaptigi Sikayetler:
 Testosteron hormon azligi erkeklerde seks isteginde azalmaya, ereksiyon bozulmasina, sperm sayisinin azalmasina, cocuk yapma kapasitesinin azalmasina ve memelerde buyumeye neden olur. Bazi erkeklerde sicak basmalari, gece terlemeleri,  huzursuzluk, konsantre olamama, yorgunluk, uyku bozuklugu,  kolesterolde artma gorulebilir.  Uzun zaman testosteron eksikligi olan erkeklerde vucut killarinda azalma, kas kitlesinde azalma, ciltte kuruluk,  sakal tras sikliginda azalma, kemiklerde erime, testislerde kuculme ve yumusama olusabilir. Genc erkeklerde ise vucut killarinda gelisme olmaz, kas kitlesi gelismez, penis ve testisler buyumez. Ayrica sesleri incedir.
 Yaslilikta Testosteron Azalmasi (Andropoz)
 Erkeklerde yas ilerledikce testosteron uretimi azalir. Ayrica bazi kisilede hipofiz bezinden LH hormonu salgisi azalabilir. LH azalmasi da testosteron uretimini azaltir.  Yaslilarda ayrica kanda testosteronu baglayan ve tutan SHBG adli protein artar ve bu nedenle serbest testosteron miktari azalir. Testosteron uretimi genc erkeklerde  sabah leyin en yuksek duzeyde iken yaslilikta bu  bozulur.  Yaslilikta testosteron azalmasina bazen ‘’Andropoz’’ denir.

Kimlerde Testosteron Dusuk Olabilir?
 Bir erkekte kaslarda gittikce azalma, seks isteginde azalma, ereksiyon problemi veya sperm sayisinda azalma varsa testosteron hormonu dusuk olabilir. Genc bir erkekte kucuk testisler varsa, penis kucukser, vucut killari azsa, sakal az veya cikmiyorsa ve ses ince ise  testisleri iyi calismiyor veya testosteron dusuk olabilir.
Tedavi:
Dusuk testosteronu olan kisilere testosteron ilaclari verilir. Bu ilaclar hap, bant ve igne seklinde olabilir.  Bu kisiler ayrica egzersiz yaparak kas gelisimini artirmalidir.  Kas gelisimi icin D vitamini eksikligi varsa alinmali, proteinli beslenmeli ve stresten uzak durmalidir.

Erkeklerde seks hormon azligi ve seks organlari gelisimin yetersizligi yani tip dilindeki adiyla hipogonadizm  ya hipofizden FSH, LH hormon salgisinin az olmasindan kaynaklanir ya da testislerin hasari veya hastaligi sonucu olusur. Sonucta bu kisilerde kanda testosteron hormon azligi vardir.

 Klinik Belirti ve Bulgular:
Seks hormon (testosteron)  azligi ergenlik oncesi olabildigi gibi eriskin yaslarda sonradan da gelisebilir. Bu kisilerde  testosteron hormon azligi, cocuk olmamasi veya her ikisi  birlikte olabilir.

Ergenlik oncesi donemde  seks hormon azligi varsa  bu  kisilerde su sikayetler olur:

• Testis ve penis kucuklugu
• Sakal cikmamasi
• Koltuk alti ve ve  penis etrafi  killarin seyrek olmasi
• Vucut alt ve ust bolumlerinin orantisizligi
• Erkek tipi kas yapisinin olusmamasi
• Memelerde buyukluk (Jinekomasti)
• Sesin ince ve tiz olmasi
• Enerji azalmasi ve halsizlik
• Onikoid yapi denen boyun uzamasi, kulac boyunun boydan 2 cm fazla olmasi
• Bazi kisilerde koku alma bozuklugu

Eriskin yasta seks hormon azligi gelisirse bu kisiler su  sikayet ve belirtiler olusur:

• Kas kitlesinde ilerleyici azalma
• Libido (cinsel istek) kaybi
• Impotans (ereksiyon kaybi veya azalmasi)
• Sperm sayisinda azalma
• Menopoz benzeri sicak basmalari
• Kemik erimesi (osteoporoz) ve kirik riskinde artma
• Enerji azalmasi ve halsizlik

Eriskin yasta  testis fonksiyonlarin kaybi sikayet ve klinik bulgularin daha yavas gelismesine neden olmaktadir. Yaslanmakta olan erkeklerde sikayet ve bulgularin yaslanmaya baglanmasi nedeniyle taninmasi guc olmaktadir. Vucut killarinin uzamasi genellikle yavaslar fakat ses degismez, penis ve prostatin buyuklugu gerilemez. Kafada  sac dokulmesi olmaz.  Seks hormon azligi genellikle  cocuk olmamasi nedenlerinin arastirilmasi   sirasinda ortaya cikmaktadir.
Hipogonadizmin Nedenleri:
Hipogonadizm yani testosteron eksikliginin hipofizer ve testise bagli nedenleri vardir:
Hipotalamik-Hipofizer Nedenler:
Hipofiz tumorleri
Hipofiz yetmezligi
Izole FSH veya LH  hormon yetmezligi
Prolaktin hormon fazlaligi
Bazi ilaclar: Morfin, kortizon gibi ilaclar
Hemokromatozis: kanda demir fazlaligina bagli bir hastalik.
Kallman sendromu (koku alma bozuklugu ve hipogonadizm)

Testis Hastaliklari:
Klinefelter sendromu denen genetik hastalik (47 XXY)
Her iki testis yoklugu
Travmaya bagli testis hasari
Kriptorsidizm (testisin yukarda olmasi)
Sertoli cell only sendromu
Orsite bagli testis hasari (kabakulak sonrasi gibi)
Radyoterapi veya kemoterapi
Laboratuvar  tetkikleri
Serum total testosteron olcumu en onemli testtir. Supheli durumlarda 3 kez olculmelidir. SHBG degisikligine yol acan bir baska hastalik var ise (obezite gibi) serbest testosterone olculebilir.  Hipogonadizm durumunda testosteron duzeyi dusuk cikar.
Serum FSH ve LH konsantrasyonlari olculur. Bunlar yuksek ise hipogonadizm yani seks hormon bozuklugu testis hastaligina baglidir. FSH ve LH dusuk ise hipogonadizm hipofiz kokenlidir denir.
Hipogonadizmi olan hastalarda kanda prolaktin hormonuna da bakmak gerekir. Prolaktin yuksekligi olan kisilerde de seks hormon azligi olusabilir.
Testis hastaliklarina bagli seks hormon bozuklugunun en onemli nedeni Klinefelter Sendromu denen genetik bir hastaliktir. Bunun teshisi icin kromozom analizi yapilir. Bu hastalikta kromozom tetkikinde 47 XXY bulunur. Normalde 46 XY dir. Yani bir X kromozomu fazladir.
Eriskin hastalarda ve genclerde spermiogram yapilabilir. Sperm azligi hipogonadizm hastaligi yonunden onemli bilgi verir..

Tedavi
 Tedavide amac  seksuel gelisimi saglamak,  kemik erimesini onlemek, ereksiyon problemini duzeltmek ve cocuk sahibi olmayi saglamaktir.
 Hastanin durumuna gore doktor testosteron ilaclari veya FSH, LH ilaclari kullanir.

 ERKEKLERDE MEMELERIN BUYUMESI (JINEKOMASTI)

 Erkeklerde  memenin buyumesine tip dilinde ‘’jinekomasti’’ denir.   Sisman erkeklerde meme bolgesinde yag dokusunun artisina bagli meme buyumesi yalanci jinekomastidir.
 Erkeklerde meme buyumesi iki tarafli olabildigi gibi  tek tarafli da olabilir.
Tek tarafli jinekomastilerde iyi huylu ve kotu huylu tumor olup olmadiginin arastirilmasi gerekir.
Meme buyuklugune erkeklerde  cok sik rastlanir ve  genc saglikli erkeklerde % 40’a  yakin  oranlarda bulunabilir.  Ergenlik doneminde ve yenidoganlarda bu oran % 70 duzeyine kadar cikar.

 Nedenleri:
Jinekomasti, genellikle  iyi huylu  nedenlere bagli olmakla beraber onemli bir hastaligin belirtisi de olabilir. Dolayisiyla basit bir goruntu problemi olarak algilanmamasi ve arastirilmasi gereken bir durumdur.
Ancak jinekomastili erkeklerin buyuk kisminda bu arastirmalar sonucu onemli bir hastalik  da cikmayabilir. Cogu hastada ise artik var olmayan bir hastalik veya durumun kalintisidir.
Jinekomasti normalde yenidogan doneminde, ergenlikte ve yaslilikta olabilir.

Hastalik olarak jinekomasti gelisiminin ana nedeni  kanda kadinlik hormonu olan ostrojenin artmasi buna karsilik  erkeklik hormonu olan testosteronun azalmasidir. Bu nedenle asagidaki hormon bozukluklarinda jinekomasti olabilir:
1) Testosteron hormon eksikligi: Klinefelter sendromu denen genetik hastalik, testis hastaliklari ve buna bagli olarak  testisten testosteron uretim azligi ve diger hipogonadizm nedenleri
2) Ostrojen ureten bazi tumorler
3) Karaciger  (siroz) ve bobrek hastaliklari (bobrek yetmezligi), tiroid bezi fazla calismasi,
4) Bazi ilaclar: Ilaclar cok degisik mekanizmalarla jinekomastiye yol acar. Bir kisim ilac testosteron   uretimin azaltarak (spironolakton gibi),  bir kismi testosteronun   etkisini bloke ederek (spironolakton, simetidin gibi), memedeki ostrojen reseptorlerini uyararak (ostrojenler, spironolakton, digitoksin, marijuanadaki fitoostrojenler) veya prolaktin salgisini arttirarak (fenotiazinler, metildopa, rezerpin) jinekomasti yaparlar.
5) Adrenal bez veya testisin hormon ureten tumorleri jinekomastinin cok nadir rastlanan nedenleri olmakla beraber mutlaka ekarte edilmelidir.

Klinik :
Tek tarafli jinekomastili hastalarda oncelikle jinekomastiye yol acan  yag kitlesi (lipom), norofibrom gibi tumorler  veya meme kanseri gibi tumorler ekarte edilmelidir.
 Bu acidan  jinekomastinin son zamanda baslamis olmasi onemlidir.
Tek tarafli, sert ve cevresi duzensiz buyume oncelikle meme kanserini dusundurmelidir.
Hastanin  ilac kullanimi, ergenlik baslangici, hipogonadizm (seks hormon azligi) bulgulari,  cocugu olup olmadigi  ve jinekomastiye yol acacak diger  hastaliklarin olup olmadigi  arastirilir. 
 
Laboratuvar Tetkikleri :
Jinekomastili hastalarda   LH, FSH, testosteron, ostradiol, prolaktin ve beta-HCG gibi hormonlara bakilir. Yine hastanin karaciger, bobrek ve tiroid  tetkikleri de mutlaka arastirilmalidir. Bazi hastalarda karin  ve testise yonelik bilgisayarli tomografi ve ultrasonografi gibi goruntuleme yontemleri uygulanabilir. Meme kanseri dusunulen olgularda da mamografi ve ultrasonografi ile ince igne aspirasyon biyopsisi tani koydurur.

Psikolojik Nedenler:
 Erektil  bozuklugun psikolojik sebepleri daha cok 40 yasin altindaki  kisilerde gorulur. Daha onceleri psikojenik olarak kabul edilen bircok kiside gunumuzde  damarsal sebeplerin varligi tespit edilmektedir.
 Gunumuzde erektil  bozuklugu olan kisilerin  %50’den daha azinda psikojenik nedenler tespit edilmektedir.
Empotansin sebebini arastirirken kisisel (anksiyete, depresyon, korkular, kendini kucuk gorme v.s.) ve kisiler arasi ozellikler (iletisim, beklentiler, seksuel ifadeler ve evlilikle ilgili sorunlar v.s.) gozonune alinmalidir.
Erektil  bozuklugu olan kisilerin  %8-33’de depresyon bulunur. Bu hastalarda  gece olusan  penis sertlesmesi normallere oranla daha azdir.
 Depresyonda testosteron duzeyleri de azalir. Depresyonda seksuel fonksiyon bozuklugu meydana gelebilir. Anksiyete cinsel istegi azaltir.
Kronik alkol kullanimi cinsel istekte azalma ve ermpotansa neden olur. Sizofreniklerin  yaklasik  %60’da seksuel bozukluk  tespit edilmistir.
Alzheimer hastaliginda erektil  bozukluk  vardir.
Psikolojik empotansin  en onemli nedeni performans anksiyetesi (yetersizlik korkusu veya basarisiz olma korkusu) dir.
Psikolojik empotansta su ozellikler vardir; cinsel iliski oncesi  donemde normal olan ereksiyon, iliski esnasinda aniden kaybolur, bazi partnerlerle normal olan iliski digerlerine karsi olmaz.
Damarlarla Ilgili  Nedenler:
Penis  damarlarindaki  damar sertligi, toplar damardan kan sizmasi iki onemli  nedendir. Siklikla her iki patoloji birliktedir ve yaslanmayla beraber artar. Penis kan akimi olcum calismalarina gore 50 yasin ustundeki empotans olgularinin  % 50’sinde  damarsal  nedenler sozkonusudur. Penis damar sertliginde  diger organlarda da  damar sertligi olma orani fazladir. Damarlardaki bozukluk arterioskleroz denen damar sertligi, tansiyon hadstalarinda, sigara icenlerde , kolesterolu yuksek olanlarda ve diyabet (seker hastalarinda) hastalarinda sik gorulur.
Ilaclara Bagli Nedenler:
Empotansli hastalarin  yaklasik  %25’inden cesitli ilaclar sorumludur. Bu ilaclar genellikle antidepressan ilaclar, uyku ilaclari, tansiyon ilaclari, agri ilaclari ve prostat kanserinde kullanilan ilaclardir.  Tansiyon ilaclarindan  alfa metil dopa,  blokerler, klonidin, spironolakton, guanetidin, tiazidler, ACE inhibitorleri, kalsiyum kanal blokerleri, prazosin, fenoksibenzamin, hidralazin, minoksidil ve meteprolol kullaniminda impotans meydana gelebilmektedir.  Antihistaminikler ve  depresyon  ilaclari da impotans yapabilirler. Simitedin, ketokonazol, hiperprolaktinemi yapan ilaclar, barbituratlar, sedatifler, trankilizanlar, alkol, marihuana, eroin, opiyatlar, tutun gibi etkenlerde impotansa neden olurlar.
Hormon Hastaliklari
50 yasin uzerindeki empotansli erkeklerin  yaklasik 1/3’de hipogonadizm  yani testosteron hormon eksikligi vardir.  Tiroid yetmezliginde,  prolaktin hormon fazlaliginda , tiroid  hormon fazlaliginda  empotans olusabilir.
Empotansli her kiside  tiroid fonksiyonlari arastirilmalidir.
Diabetik olgularin, ozellikle diabet yasiyla paralel olarak, %50’den fazlasinda empotans meydana gelebilir. Bazen diabetin ilk belirtisi empotans olabilir.

Lokal sebepler
Penis travmalari, kalca kemik  kiriklari, kalcaya yonelik  radyoterapi, penis tumorleri ve Peyronie hastaligi impotansa yolacabilen lokal nedenlerdir.
Diger sebepler
Bobrek yetmezliginde empotans siktir. Hemodiyaliz uygulanan  hastalarin yaklasik % 50’de  empotans meydana gelir. Kronik obstruktif akciger hastaligi, karaciger sirozu, miyotik distrofi, obezite, protein-kalori eksikligi, cinko yetersizligi, kronik prostatit ve benign prostat hipertrofisi gibi durumlarda, degisik mekanizmalara bagli olarak impotans meydana gelebilir.
Tani
Empotansli olgularin tanisinda ilk basamak  hastanin sikintisini iyi anlamaktir.
Gece veya sabah uyanma sirasinda ereksiyonun olusu, masturbasyonun basariyla yapilisi, baska bir kadinla basarili cinsel iliski gibi ozellikler, psikolojik empotansi gosterir. Ancak butun bu ozellikler, organik hastaligin erken donemlerinde  de bulunabilir.
Vitamin ve bitkisel ilaclar da dahil, ayrintili ilac kullanimi  ogrenilmelidir.
 Sigara ve alkol kullanimi sorusturulmalidir.
Testislerin kucuk olmasi, killarin olmayisi, jinekomasti v.s varsa hipogonadizm (testosteron azligi)  akla gelmelidir.

Impotansda Laboratuar Yontemleri
• Gece penis sertlesmesi
• Penis kan akim olcumu
• Serum testosteron, FSH, LH ve Prolaktin  hormon duzeyi, aclik kan sekeri veya seker yukleme testi, kolesterol tiroid hormonlari, karaciger ve bobrek testleri yapilir

Gece Penis Sertlesmesinin Takibi:
Her yastaki saglikli erkekte gece ereksiyonlari olur. Gece ereksiyonlarin cogu uykunun REM doneminde gerceklesir. Tipik olarak her gece herbiri  yaklasik  10-30 dakika suren (bir gecede toplam 100 dakika kadar) erektil peryodlar vardir.  Gece  penis sertlesmesi  penise baglanan ozel bir kaydediciyle olculebilir. Bu islem ozel uyku laboratuvarlarinda veya tasinabilir araclarla hastanin evinde yapilabilir. Gece penis sertlesmesi , psikojenik impotansi organik olandan ayirmada kullanilabilir. Penis  sertligini  olcmek icin gorsel cinsel uyari araclari kullanimi daha kolay ve yararli olabilir.
Damar Bozuklugunun Arastirilmasi
Damarsal  empotansi arastirmada papaverin, fentolamin ve PGE1 gibi vazoaktif maddeler kullanilabilir (30-60 mg papaverin, 0.5-1 mg. fentolamin ve 5-20 mg. PGE1). Bunlara normal cevap, 30 dakikadan az olmayan, tam veya tama yakin ereksiyon meydana gelmesi seklindedir. Ancak bunlarla arteriyel ve venoz bozukluklarin ayrimi yapilamaz.
Hormon Olcumu:
FSH, LH, testosteron ve prolaktin duzeyleri olculmelidir.
Ayrica aclik kan sekeri veya seker yukleme testi yapilmalidir.

Tedavi
Psikojenik ereksiyon bozuklugu  olanlarda, psikoterapi ve  depresyon ilaclar yararli olabilir.
Empotansin nedeni hipogonadizm ise  testosteron  tedavisiyle iyi sonuc alinir.  Prolaktin yuksekligi varsa   bromokriptin veya hipofizer tumorunun cerrahi olarak rezeksiyonu uygulanir.
Empotans tedavisinde  fosfodiesteraz 5 inhibitorleri (sildenafil, tadalafil, vardenafil) kullanilmaya baslanmistir.
Cinko eksikligi olanlarda cinko tedavisi uygulanabilir.