Böbreküstü bezleri veya diğer adıyla adrenal bezler her iki böbreğin üst kısmına yerleşmiş yaklaşık 3-4 gram ağırlığında olan bezlerdir. Adrenal bezlerin ‘’korteks’’ denen dış kısmı ve ‘’medulla’’ denen iç kısmı vardır. Medulla denen iç kısımdan adrenalin ve noradrenalin hormonları üretilir. Korteks denen dış kısımdan ise kortizol, aldosteron, DHEA ve testosteron gibi hormonlar üretilir.
Böbreküstü bezi bu hormonları yapmak için kanda bulunan kolesterolü kullanır. Kolesterolün adrenal bez tarafından alınması ve hormonların yapımını hipofiz bezinden salgılanan ACTH hormonu uyarır.
Kortizol
Kortizol salınımı gün içinde değişiklik gösterir. Sabah fazla, öğleden sonra az salgılanır.
Kortizol kandaki glukozu (şekeri) artırır. Protein, karbonhidrat, yağlar ve nukleik asit üzerine etkilidir. Protein yıkımını artırır. Ayrıca iltihabı azaltıcı etkileri vardır. Stres durumunda kan kortizolü artar. Bu stres travma, ameliyat, egzersiz, anksiyete, depresyon, kan şekeri düşmesi ve ateşlenme olabilir.
Kortizol hormonu vücut su dengesine de katkıda bulunur. Böbreklerden su atılmasını sağlar. Kortizol davranış üzerine de etkilidir. Azlığı veya fazlalığında psikolojik bozukluklar meydana gelir.
Aldosteron:
Aldosteron hormonu böbrekten sodyum tutulmasını ve potasyum atılmasını sağlar. Aldosteron salınımı renin-anjiotensin hormonları, kandaki potasyum düzeyi ve ACTH hormonu tarafından kontrol edilir. Vücutta sıvı miktarı renin-anjiotensin ve aldosteron hormonları ile ayarlanır.
DHEAS
DHEAS adrenal bezden salgılanır ve yaş ilerledikçe salgılanması azalır. Erkeklerde adrenal bezden salgılanan testosteron ve DHEAS gibi hormonların erkek tipine etkileri pek azdır. Buna karşılık kadınlarda fazla salınırsa erkek tipi görüntüye neden olurlar. DHEA ve androstenedion hormonları adrenal bezden salgılanır ve cinsel kılları kadınlarda artırır ve kadınlarda seks isteğini (libido) sağlarlar.
Stres Hormonları: Adrenalin ve Noradrenalin:
Adrenalin ve noradrenalin hormonları adrenal bezin ‘’ medulla ‘’ kısmından salgılanır. Adrenalin hormonun diğer adı ‘’epinefrin’’ dir. Adrenalin, noradrenalin ve dopamin hormonlarında ‘’katekolaminler’’ ismi de verilir. Bu hormonlar adrenal bezin medulla kısmında tirozin isimli aminoasitten oluşur. Bu aminoasitten önce DOPA, sonra dopamin ve noradrenalin oluşur. Noradrenalin ise son aşamada adrenalin hormonuna dönüşür.
Adrenal bezlerden noradrenalin %20 oranında, adrenalin ise %80 oranında salgılanır.
Adrenalin ve noradrenalin hormonlarının etkileri şunlardır:
1. Kalp atım sayısını ve tansiyonu artırır, damarları kasar
2. Göz bebeklerini genişletir,
3. Kan şekerini artırır
4. Ciltteki kanın iç organlara gitmesini sağlar.
5. Kan yağ asitleri artar
6. Vücut ısısını artırır
7. Oksijen tüketimini artırır
Adrenalin stres durumlarında kanda hızla artar, o nedenle stres hormonu olarak da bilinir. Adrenalin kanda arttığında arttığında çarpıntı, nabız sayısında artma, kan şekerinde yükselme ve ciltteki solukluk ve elde terleme oluşur.
Adrenalin ilaç olarak kalp durması, astım ve bazı alerjik hastalıkların tedavisinde kullanılır.
B) BÖBREK ÜSTÜ BEZİ FAZLA ÇALIŞMASI -KORTİZOL FAZLALIĞI (CUSHING SENDROMU)
Böbrek üstü bezinin fazla çalışmasına yani fazla kortizol hormonu üretmesi hastalığına ‘’Cushing Sendromu’’ adı verilir. Bu hastalık Harvey Cushing isimli bilim adamı tarafından 1932 yılında tanımlandığı için bu ad verilmiştir. Kanda kortizol hormon yüksekliği vardır. Bu kortizol fazlalığı ya hipofizden ACTH hormonunun fazla salgılanmasına bağlıdır ya da böbreküstü bezindeki bir tümörden kortizol salgılanmasına bağlı olarak gelişir.
Aslında kanda kortizol fazlalığı hastalığı, daha sıklıkla kortizon ilacının yüksek dozda uzun süre kullanılması ile olur. Örneğin romatoit artrit ve astım hastalarında yüksek dozda kullanlan kortizon ilacı bu hastalığa neden olabilir.
Cushing sendromu her yaşta görülürse de en sık 20-40 yaş arasında karşımıza çıkar. Adrenal bezdeki tümörlere bağlı olarak fazla kortizol salınımı kadınlarda 3 kat fazladır.
Aslında adrenal bezden aşırı kortizol üretimi olan hastaların yaklaşık % 70’inde hipofiz bezinden aşırı ACTH hormon üretilmesi vardır (buna tıp dilinde Cushing hastalığı denir); % 20 hastada ise adrenal bezdeki tümörlerden dolayı bu hastalık oluşur.
Cushing sendromunun yaklaşık % 20’ini adrenal bezdeki tümörler oluşturur; %10’dan fazlası adenom, % 5’ten azı karsinom (kanser), az bir kısmı iki taraflı nodüler adrenal büyüme nedeniyle oluşur.
Çocuklarda ise Cushing sendromunun % 65’i adrenal kökenli olup bunun %50’i kanser, %15’i adenomdur.
Kortizol Salgılayan Adrenal Adenomlar 1-6 cm boyutlarında, 10-70 gram ağırlığında, çoğu kez 30 gr’ın altında, tek taraflı, iyi sınırlandırılmış ve sarı-kahverengi renkli tümörlerdir.
Adrenal bez kanseri genellikle tanı anında >4 cm, ağırlığı ortalama 100 gr’dır. Adrenal kanser sıklıkla DHEA, DHEA sulfat, testosteron ve aşırı kortizol üretir.
Klinik:
Herhangi bir yaşta, genelde genç yaş grubunda kendini gösterir. Hastalarda ciltte morarma, kas tutulması, hafif kemik erimesi bulguları vardır. Cushing sendromunda şu bulgular vardır:
Şişmanlık (Obezite): Ani kilo alımı % 90 sıklıkla en sık belirtidir. Kilo artışı devamlıdır. Kol ve bacaklar incelmiş olabilir. Göbekte yağ artışı vardır. Yüzde yağ artışı aydede yüzüne neden olur. Ensede yağ toplanması olur ve buna buffalo hörgücü adı verilir.
Hipertansiyon: Hastaların %75’inde vardır ve küçük tansiyon 10’nun üzerindedir.
Cilt Değişiklikleri: Cilt incelir. Cilt altı yağ dokusu azalır. Yüzde kızarma oluşur. Küçük travma ile ciltte morarma olur. Ciltte ve göbekte 1 cm den büyük stria denen morarmalar olur.
Tüylenme: kadınların %75-80’inde yüzde tüylenme gözlenir. Karın, göğüs ve baldırda da kıllanma olabilir, %35 hastada sivilce (akne) ve cilt yağlanması (sebore) vardır.
Psikolojik Değişiklikler: Hastaların çoğunda depresyon, halisünasyon, paranoya, manik davranışlar ve uyku bozuklukları olabilir.
Seks Hormon bozukluğu: kadınların %75’inde adetler kesilir. Vücut kılları dökülür. Her iki cinste libido kaybı olur. Kortizol fazlalığı düzelince bu bozukluklar iyileşir. Cushing sendromunda çocuklarda erken ya da geç ergenlik saptanabilir.
Kas Zayıflığı: Hastaların % 60’ında kaslar ve sıklıkla bacak kasları tutulur. Kas kitlesi ve total vücut proteini azalmıştır.
Kemik erimesi: Hastaların % 80’ninde vardır.
Böbrek Taşı: Hastaların %15’inde vardır. Kortizol aşırılığına bağlı kalsiyumun kanda artmasına bağlı oluşur.
Susama ve aşırı idrar: Aşırı idrar yapma %30 oranında karşımıza çıkar. Nedeni genellikle antidiüretik hormonun aşırı kortizol tarafından baskılanması ile ilgilidir. Kanda kalsiyıum artması da aşırı idrara neden olur.
Enfeksiyonlar: Çoğu kez belirti vermez. Mantar enfeksiyonları sıktır. Bakteriyel enfeksiyonlar da artar.
Şeker Hastalığı: Gizli şeker %35, aşikar diyabet %15- 20 oranında gözlenir, kanda kolesterol ve trigliserid artar.
Göz: göziçi basınç yükselir. Göz arkası yağ dokusu artar ve 1/3 hastada gözler öne doğru çıkar.
Adrenal Kanserde Bulgular: Adrenal kanserde kadınlarda testosteron artışına ait tüylenme, akne, saç kaybı, klitoris büyümesi gibi erkek tipi görünüm bulguları vardır. Hipertansiyon ve potasyum düşüklüğü en sık belirtidir. Karında ağrı, karında kitle palpe edilebilir. Karaciğer ve akciğere metastaz olabilir. Karaciğer büyümesi karaciğer metastaz bulgusudur.
Laboratuar Bulguları:
Kırmızı seri kan hücreleri, hemoglobin ve hematokrit artmıştır. Lökosit sayısı normaldir. Lenfosit hücre sayısı normalin altındadır. Eosinofil hücre sayısı azalır. Kan potasyumunda azalma Cushing hastalarının %10’unda vardır. Hastaların %10-15’inde açlık kan şekeri yüksek olur. Tokluk kan şekeri daha sık artar. Serum kalsiyum normal, serum fosfor düşük veya normaldir. Hastaların % 40’ında idrarla kalsiyum atılımı fazladır. VLDL, HDL, LDL-kolesterol ve trigliserid düzeyleri kanda artar.
Tanı
1-Plazma Kortizol Ölçümü: Normalde kortizol, ACTH salınımına paralel olarak sabah en yüksek, geceyarısı en düşük düzeydedir ( <1.8 µg/dL). Bu hastalıkta kortizol salınımındaki bu ritm kaybolur. Cushing sendromunda çoğu hastada sabah 9.00’da kortizol değerleri normal, fakat gece yarısı değerler artmıştır. Genelde gece yarısı 7.5 µg/dL’den yüksektir. Gece yarısı plazma kortizolü 7.5 µg/dL’den yüksektir.
Hastada stresi ortadan kaldırmak için 24-48 saat önceden yatırılmalı ve kan örnekleri sırt üstü yatarken saat 22.00-gece yarısı alınmalıdır.
2 -İdrar Serbest Kortizol Atılımı: 24 saatlik idrarda serbest kortizol (İSK) ölçümü en iyi tarama testidir ama Cushing sendromluların %10-15’inde normal İSK atılımı olabilir.
Cushing sendrom bulguları olanlarda idrarda serbest kortizol atılımı 4 kat artmış ise tanı kesindir. Normal değerler < 80-120 µg /gündür.
3-Tükrükte Kortizol Ölçümü: Tükrük kortizolü kan kortizol düzeyleri ile benzerlik gösterir. Evde yapılması avantajdır. Normalde gece yarısı tükrük kortizol düzeyleri <0.11-0.15 µg/dL’dir, ve >0.25 µg/dL olması tanı koydurucudur.
4-Düşük Doz Geceyarısı Deksametazon Süpresyon Testi: Tarama testidir. Normal kişilerde dekzametazon verilmesi, ACTH ve kortizol salınımını baskılar. Cushing sendromunda baskılanma olmaz. Normalde saat 23.00’de 1.0 mg deksametazon verilince ertesi gün plazma kortizol değerleri 1.8 µg/dL altına iner. 10 µg/m üstü değerler Cushing sendromunu güçlü bir şekilde düşündürür, 2-10 µg/dL (138-276 nmol/L) değerler şüphelidir.
5-Düşük Doz 48 Saatlik Deksametazon Süpresyon Testi: 48 saat içerisinde 6 saatte bir 0.5 mg deksametazon verilerek yapılır. Plazma kortizol ölçümünün <1.8µg/dL olması Cushing sendromunu dışlar.
Görüntüleme Yöntemleri:
1-Hipofiz MRİ: Cushing hastalığının tanısında gadoliniumla manyetik rezonans görüntüleme (MRİ) seçilir, sensitivite %70, spesifisitesi %87’dir. Küçük tümörlerde ise %20-60’ın altındadır. ACTH yüksek ve MRİ’da görüntü saptanır ise % 98-99 Cushing hastasıdır.
2-Adrenal Görüntüleme: Ultrasonografi, tomografi, MRİ ve sintigrafiden yararlanılır. Tomografi, adrenal görüntülemede kanser şüphesi dışında MRİ’dan üstündür.
Tedavi
A-Cerrahi Tedavi ve Radyoterapi
1-Hipofizer Tümörü Varsa: Hipofiz tümörlerinin %85’i mikroadenomdur (çapı 1 cm’den küçüktür). Burundan girişle ameliyat yapılır. Büyük tümörlerde çok az hastada radyoterapi gerekir.
Adrenal Tümörler
1-Adrenal adenom: Ameliyatla adrenal bez çıkarılır. Laparoskopik girişim hastanede kalış süresini azaltır.
2-Adrenal karsinom: Adrenal karsinomda ortalama yaşam süresi tanıdan sonra 2-4 yıldır. Genelde retroperitoneal, karaciğer ve akciğer metastazı vardır. Cerrahi ve ilaç tedavisi olarak tedavi edilir. Primer tümör çıkartılması metastaz varsa bile yararlıdır Medikal tedavide mitotan isimli ilaç kullanılır.
B-İlaç Tedavi : Kortizol yapımını azaltan bazı ilaçlar verilir.
C) KORTİZOL AZ SALINMASI -ADRENAL BEZİN AZ ÇALIŞMASI
(ADDİSON HASTALIĞI)
Adrenal bezin yetmezliği adrenal bezin kendi hastalığı nedeniyle olabildiği gibi hipofizden ACTH hormonunun az salgılanması nedeniyle de gelişebilir.
Adrenal bezin harabiyetinde kanda kortizol düşerken ACTH hormonu yükselir. Adrenal bezin % 90’nı harap olunca yertmezlik gelişmektedir.
Adrenal bezin yetmezliği adrenal bezdeki hasardan dolayı oluşmuşsa buna ‘’Addison hastalığı’’ da denir. 1855 yılında Thomas Addison isimli bilim adamı tarafından keşfedildiği için onun adına hürmeten Addison hastalığı denmiştir. Görülme sıklığı 40’lı yaşlarda artar ve kadınlarda erkeklerden daha fazla görülür.
Adrenal yetmezliğin en sık nedeni otoimmün denilen bağışıklık sistemi bozukluğu sonucu adrenal bezlerin harap olmasıdır. Bu durum hastaların % 80-90’nını oluşturur.
Bunun dışında tüberküloz (verem), mantar ve başka enfeksiyonlar nedeniyle de adrenal bez hasarı ve yetmezliği gelişir.
Kortizon Kullanımına Bağlı Adrenal Yetmezlik:
Günde 30 mg hidrokortizon veya eşdeğeri 7.5 mg prednizolon veya 0.75 mg dekzametazon ağızdan hap olarak 3 haftadan daha fazla alınırsa adrenal bezde baskılanma ve adrenal yetmezlik gelişir. Uzun süre kortizon tedavisi alanlarda ek stres halinde kortizon ilavesi yapılmazsa da adrenal yetmezlik ortaya çıkar.
Adrenal yetmezliğin klinik bulguları
Adrenal bezler az kortizol salgılıyorsa adrenal yetmezlik oluşur ve bu kişilerde halsizlik, yorgunluk, kilo kaybı, aralıklı kusma, karın ağrısı, ishal veya kabızlık, genel halsizlik, kas krampları, eklem ağrıları, oturup-kalkmakla tansiyon düşmesi (postural hipotansiyon) olabilir.
Genel halsizlik, yorgunluk ve bitkinlik, iştahsızlık ve kilo kaybı (15 kg’a kadar) genellikle ilk bulgulardandır. Bulantı ve kusma sık değilse bile kriz öncesinde mutlaka gözlenir.
Hipotansiyon yani tansiyon düşüklüğü hastaların %90’ında vardır ve genellikle oturup-kalkma ile oluşan şekildedir ve baş dönmesi oluşur.
Kan şekerinde düşme görülebilir.
Tuz yeme isteği ve hafif ateş olabilir.
Hafıza zayıflaması, depresyon, psikoz görülebilir.
Adrenal androjenlerin eksikliği ile kadınlarda pubik ve aksiler (koltuk altı) kıl kaybı, adet kesilmesi görülebilir. Hipofize bağlı adrenal yetmezlikte LH, FSH, TSH hormonları eksikliğine bağlı belirtiler de bulunabilir.
Adrenal kriz
Rezervi azalmış ancak henüz adrenal yetmezlik gelişmemiş vakalar veya kortizon ilacı tedavisi alan hastalarda, infeksiyon, travma, operasyon, tuz kaybı, kusma ve ishalin neden olduğu su kaybı gibi bir stres durumunda hastaya ilave kortizon verilmez ise akut adrenal kriz gelişebilir.
Tanı
Sağlıklı kişilerde sabah ölçülen serum kortizol düzeyi 5-25 µg/dl olup adrenal fonksiyonları bozuk olanlarda da normal bulunabilir. Muhtemelen sabah serum kortizol düzeyi 18 -20 µg/dl ise adrenal yetmezlik yok, 2-4 µg/dl altında ise adrenal yetmezlik vardır, aradaki değerlerde ise ileri testler gereklidir.
Sepsis (vucutta enfeksiyonun yaygın olması) gibi hipofiz-adrenal aksının ileri derecede aktive olduğu durumlarda rasgele alınan kortizol 5 µg/dl altında ise adrenal yetmezlik delili olarak alınabilir. Pratikte, şüpheli her vakaya bazal kortizol düzeyleri beklenmeksizin ACTH uyarı testi yapılmalıdır.
Tedavi
Tedavide amaç normal kortizol salınımını taklit etmek ve eksik olan kortizol hormonunu vermektir. Tedavide hidrokortizon isimli ilaç 15-20 mg sabah, 5-10 mg öğleden sonra başlanır. Hidrokortizon yerine 5-7.5 mg prednizolon veya 0.5-0.75 mg dekzametazon kullanılabilir.
Pratik olarak günlük dozun 2/3’ü sabah, genellikle uyanır uyanmaz, ikinci doz günlük dozun 1/3’ü ilk dozdan 6-8 saat sonra ve genellikle öğleden sonra verilir.
Kortizon tedavisinin en önemli yan etkisi uykusuzluk olup son doz 16.00-17.00’den önce verilirse bu önlenebilir.
Adrenal bezin kendinde hasar varsa kortizondan ayrı olarak fludrokortizon 0.05-0.2 mg/gün dozunda kullanılabilir. Kan sodyum, potasyum düzeyi, ayakta ve yatarak kan basıncı ölçümleri ve plazma renin aktivitesi tayini ile bu ilacın dozu ayarlanır.
Addison hastalarının %10’ unda fludrokortizon almadan yeterli tuz alımı ve kortizon tedavisi yeterli olur.
Kortizon alan hastalarda ateşli hastalık, kaza gibi ciddi stres durumlarında alınan doz artırılmalıdır.
Bu hastalar ameliyat olacaksa doktorunuzun önerdiği şekilde ameliyat öncesi ve sırası kortizon verilir.
Bazı adrenal yetmezlikli hastalara 25-50 mg/gün DHEA ilacı verilebilir.
D) ALDOSTERON HORMONU FAZLALIĞI (PRİMER ALDOSTERONİZM)
Adrenal bezdeki bir tümörden aşırı aldosteron hormon salgılanmasıyla oluşur.
1955 yılında Dr. Conn tarafından tanımlanmıştır. Conn sendromu olarak da bilinen bu hastalık hipertansiyon (tansiyon yüksekliği) olan kişilerin % 1’inde vardır. Bu hastalarda tansiyon yüksekliği, kanda potasyum düşüklüğü, kanda renin hormon azlığı vardır. Hastalık en sık olarak 30-50 yaş arasında görülür. Kadınlarda erkeklerden daha sıktır. Genellikle hipertansiyon nedenini araştırırken kanda potasyum düşüklüğünün saptanmasıyla teşhis edilir.
Aldosteron fazlalığı olan hastaların yaklaşık % 60’ında böbreküstü bezinde tek taraflı tümör veya tıp dilindeki adıyla adenom vardır. Bu adenomlar genellikle 0,5-2 cm arasındadır.
Hastaların yaklaşık % 30’unda ise adrenal bezdeki büyüme (hiperplazi) aldosteron aşırı salgılanmasından sorumlu olur.
Aşırı aldosteron hormon salgılanmasına bağlı olarak böbrekten sodyum tutulumu artar, vücut sıvı miktarı ve total sodyum miktarı artar. Bunun sonucunda renin hormonu kanda düşer.
Aldosteron fazlalığı böbrekten potasyum atılımını artırır ve bu nedenle hem vücut total potasyumu, hem de plazma potasyum düzeylerinde azalır. Potasyum azlığı nedeniyle de idrar miktarı artar. Aşırı potasyum eksikliği bazı kişilerde oturup-kalkmakla oluşan tansiyon düşüklüğüne (postural hipotansiyona) neden olabilir.
Klinik bulgular
Bu hastalarda tansiyon yüksekliği (hipertansiyon), kanda potasyum düşüklüğü (hipokalemi), idrarla aşırı potasyum atılımı, kanda sodyum fazlalığı oluşur. Hipertansiyon genellikle orta şiddettedir. Hastalarda yorgunluk, güçsüzlük, halsizlik, gece idrara çıkma gibi potasyum düşüklüğü nedeniyle gelişen şikayetler bulunur. Bazı hastalar çok su içme, çok idrara çıkma, baş ağrısı ve uyuşmadan yakınırlar.
Tanı
Hipertansiyonlu bir hastada kanda potasyum düşüklüğü olması aldosteron hormon fazlalığı tanısı için çok önemli göstergedir. Ancak hastaların en az %20’sinin normal potasyum düzeylerine sahip olabileceği de unutulmamalıdır. Değerlendirme yapılırken hastanın tuzsuz ya da potasyumdan zengin diyette olmaması ve en az 3 haftadan beri idrar söktürücü ilaç (diüretik) tedavisi almamış olması gerekmektedir. Normal tuzlu diyetle beslenen hastaya 4 gün süreyle günde 3 gr tuz verilip 5. gün potasyum düzeylerinin normal bulunması halinde aldosteron hormonu ölçümü yapılarak teşhise karar verilebilir. Tuz alınımını takiben potasyum düşüklüğünün saptanması aldosteron hormon fazlalığını ortaya koyar
Aldosteron düzeylerindeki artışlar yorumlanırken mutlaka hastanın sodyum, potasyum düzeyleri bilinmeli, hastanın postürü ve stres durumu dikkate alınmalıdır. Bu bilgiler olmadan her hangi bir zamanda yapılacak aldosteron ölçümlerinin hiçbir kıymeti yoktur. Ayrıca hastanın aldığı ACE inhibitörü, beta bloker ve diüretik tipi ilaçlar 2-4 hafta, spiranolakton 6-8 hafta önceden kesilmelidir.
Primer aldosteronizm tanısında kullanılan testler
Serum elektrolit düzeyleri: Primer aldosteronizmde sodyum düzeyleri hafif yüksektir. Herhangi bir diüretik ilaç almayan hastada serum potasyumunun <3 mEq/lt olması ve 24 saatlik idrar potasyumunun 30 mEq’dan fazla olması, ayrıca plazma renin aktivitesinin 1 ng/ml altında olması ve idrar aldosteron düzeylerinin 14 µg/günden yüksek olması primer aldosteronizmi düşündürmelidir.
Aldosteron düzeyi; günden güne ve diürnal değişiklik gösterir; İdeali potasyum düşüklüğü (hipokalemi) düzeltildikten sonra ölçülmesidir. Aldosteron düzeyine; normal tuzlu diyet alan, düretik almayan, en az 4 saat yatar durumdaki hastadan; sabah saat 8’de alınan kanda bakılmalıdır. 4 gün süreyle 3 gr ilave tuz verilmesi tuz azlığına bağlı Aldosteron artışı ihtimalini ortadan kaldırır.
Görüntüleme :
Tomografi veya MRI
5 mm’den daha küçük olan adenom veya karsinom görüntülenebilir. Sensitivitesi %50’ den daha azdır. MR, tomografiden daha avantajlı değildir.
Aldosteron Yüksekliğinde Tedavi:
Tedavi aldosteron yüksekliğinin nedenine, hastanın durumuna ve istenmeyen ilaç etkileri gibi çeşitli faktörlere bağlıdır.
1. Adrenal Bezde Tümör (adenom)
Asıl tedavi cerrahidir. Cerrahi olarak tümörü çıkarılan vakaların ancak %75’ inde kan basıncı düzelmektedir. Adenom nedeniyle ameliyat edilmesi düşünülen hastalarda ilaç tedavi gerekmektedir. Cerrahi öncesi 3-4 hafta süreyle; 200-400 mg/gün spironolakton tedavisi ameliyat sonrası aldosteron düşüklüğünü en aza indirmek ve vücut potasyum depolarını düzeltmek için faydalıdır.
2. İdiyopatik bilateral adrenal hiperplazinin tedavisi
Başlangıçta 200-400 mg/gün spironolakton verilir sonra 100 mg/gün verilir. Tuz kısıtlanır (günde 2 gr).
E) ADRENALİN HORMONU ÜRETEN TÜMÖR-ADRENAL MEDULLA TÜMÖRÜ VEYA FEOKROMOSİTOMA
Feokromositoma adrenal bezin iç kısmı olan medulla kısmından köken alan tümörlerdir.
Feokromositoma küçük tansiyonu (diastolik) yüksek olan hastaların % 0.1’inden azında görülür.
Feokromositomalar her yaşta görülebilmekle birlikte en sık olarak 30-50 yaşları arasında ortaya çıkar. Tümör erişkinlerde her iki cinste de eşit oranda meydana gelir. Feokromasitomalar için %10’lar kuralı vardır. Yaklaşık %10’u aileseldir ve bunların da %70’inden fazlası iki taraflıdır. Yine yaklaşık % 10’u kanser (malign) ve % 90’ı da iyi huyludur. Bunların %10’u adrenal bez dışında oluşur.
Feokromositomalar genellikle kapsüllü, ortalama 5 cm çapında ve 70-100 gr ağırlığında tümörlerdir. Bununla birlikte büyüklük ve ağırlığı geniş bir değişkenliğe sahiptir. Hastaların çoğunda tümör büyüklüğü, plazma katekolamin (adrenalin, noradrenalin gibi hormonlar) yüksekliği ve klinik tablo arasında paralellik yoktur.
Küçük tümörlerde genellikle plazma katekolamin seviyesi daha yüksektir. Büyük tümörler ise katekolaminleri metabolize ettiklerinden ve depoladıklarından daha az miktarda katekolamini dolaşıma verirler.
Feokromasitomaların çoğu hem adrenalin ve hem de noradrenalin salgılar. Noradrenalin daha fazla salgılanan katekolamindir.
KLİNİK TABLO
Feokromasitomalı hastaların yaklaşık 1/3’ünde tanıdan önce ölüm bildirilmiştir. Ölüm nedeni genellikle ölümcül kalp ritm bozuklukları ve inmedir
En sık olarak görülen belirtiler hipertansiyon, baş ağrısı, çarpıntı ve terlemedir. Klinik tablo tümörden serbestleşen maddelere bağlı olduğundan çok çeşitli klinik görünümler ortaya çıkabilir.
Bazen tansiyon atakları olur. Hastaların yaklaşık %75’inde haftada bir veya daha fazla atak oluşur. Atakların ciddiyeti oldukça sabit kalmasına rağmen sıklığı zamanla artmaya eğilim gösterir. Süresi genellikle bir saatten daha azdır, fakat bazen bir hafta kadar uzun sürebilir. Ataklar genellikle hızlı başlar ve yavaş sonlanır. Sık olarak çarpıntı ve nefes almada zorluk ile başlar. El ve ayaklarda soğukluk ve terleme, yüzde ise solukluk oluşabilir. Isı artışı, terleme ve yüzde kızarma olabilir. Ataklar ciddi ve uzun süreli olduğunda bulantı, kusma, görme bozuklukları, karın ve göğüs ağrısı, uyuşma ve kasılmalar oluşabilir. Atakları takiben sıklıkla yorgunluk gelişir.
Devamlı hipertansiyon feokromasitomalı hastaların yaklaşık %50’sinde, hipertansiyon atakları ise hastaların %40-50’sinde görülür.
Baş ağrısı hastaların % 90’ından fazlasında görülür. Tipik olarak zonklayıcı karakterdedir. En sık olarak ensede veya alında hissedilir. Sık olarak bulantı ve kusma vardır.
Terleme hastaların %6 0-70’inde oluşur ve sık olarak vücudun üst bölümünde daha fazladır. Çarpıntı, taşikardi ile birlikte veya olmadan devamlı (%51) meydana gelir.
Bulantı, kusma ve mide bölgesinde ağrı nispeten sıktır. Kabızlık sıktır.
Hastalar zayıf, sıkıntılı ve hipertansiftir. Yüz ve göğüste solukluk ve ılıklık, fakat kol ve bacaklarda soğukluk ve nemlilik hissederler. Ayağa kalkma-oturma ile tansiyon düşmesi ve taşikardi (çarpıntı) oluşabilir.
Kan şeker yüksekliği ve vücut sıvı azalması hastaların çoğunda mevcuttur. Kanda kalsiyum, fosfor, kortizol ve paratiroid anormallikleri olabilir. Görülen belirtiler ve sıklık yüzdesi şöyledir:
(a) Baş ağrısı (%72-93)
(b) Terleme (%60-70)
(c) Çarpıntı (taşikardiyle birlikte veya değil) (% 73)
(d) Sinirlilik (%35-40)
(e) Kilo kaybı (%40-70)
(f) Bulantı (kusma olur veya olmaz) (%26-43)
(g) Halsizlik veya yorgunluk (%15-38)
Tanı:
Teşhis için idrar ve kandaki katekolaminler (adrenalin ve noradrenalin) veya metabolitleri (VMA, metanefrin) ölçülür.
Metanefrin ölçümü: 24 saatlik idrarda metanefrin ölçülür. İdrardaki katekolaminleri korumak amacıyla kuvvetli asit (10-25 mL, 6-N HCL) içeren bir kap içinde toplanması ve kabın ağzının sıkıca kapatılması önemlidir.
Metanefrin ve VMA seviyeleri yüksek olan hastalarda feokromasitoma tanısını doğrulamak için 24 saatlik idrarda serbest katekolaminler (adrenalin, noradrenalin ve dopamin) ölçülür.
24 saatlik idrarda VMA ölçümü kolaylıkla yapılabilir, fakat yanlış (-) ve (+) oranları yüksek olduğundan diğer testlere göre en az güvenilir incelemedir. Testin sensitivitesi % 63-90 ve spesivitesi % 94’dür. Pek çok ilaç ve yiyecekler (kahve, narenciye, vanilya, fındık ve ceviz gibi kabuklu kuru yemişler) sonucu değiştirir.
Kandaki katekolaminlerin ölçümü de son zamanlarda gittikçe artan oranda kullanılmaktadır. Testlerin sensitivitesi, adrenalin için %67 ve noradrenalin için %92’dir. Normal değerler olarak noradrenalin için genellikle < 500 pg/mL ve adrenalin için < 100 pg/mL’dir. Plazma noradrenalin seviyesi > 1500 pg/mL ve adrenalin seviyesi > 300 pg/mL olması feokromasitoma için tanı koydurur.
Tümörün Görüntülenmesi:
Klinik ve biyokimyasal tanıdan sonra radyolojik lokalizasyon gereklidir. Tümör lokalizasyonunda en değerli yöntemler tomografi, MRI ve sintigrafidir.
Tedavi:
Kesin tedavi olarak cerrahi yani ameliyatla tümörün çıkarılması gerekir. Bu konuda deneyimli endokrinoloji uzmanı, cerrah ve anesteziyoloji uzmanından oluşan bir ekibin işbirliği şarttır.
Operasyon öncesi hasta mutlaka sabit hale getirilmelidir. Şikayetler azaltılmalı, kan basıncı normale düşürülmeli ve ataklar kaybolmalıdır. Hastada en az 1-2 hafta süreyle tansiyon normal olmalı ve aritmi olmamalıdır.
İlaç tedavisi olarak Alfa blokerler denen ilaçlar verilir. Uzun etkili bir alfa-bloker olan (yarı ömrü 36 saat) fenoksibenzamin 2 10 mg’la başlanır. Doz tedricen 1-3 gün aralıklarla 10 - 20 mg artırılarak günde 60-80 mg’a kadar çıkılabilir.
Diğer ilaçları da doktorunuz ayarlayacaktır.
|
| |
| |
|
|
